2024年是中華人民共和國(guó)成立75周年，是實(shí)現(xiàn)“十四五”規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)的關(guān)鍵一年。國(guó)家醫(yī)保局始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，深入學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想，貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，圍繞推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，不斷提高運(yùn)用法治思維、法治方式解決問(wèn)題的能力，加強(qiáng)法治政府建設(shè)，落實(shí)《法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2021—2025年）》各項(xiàng)要求，推動(dòng)新時(shí)代法治政府建設(shè)再上新臺(tái)階。

一、加強(qiáng)法治建設(shè)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保法治建設(shè)

（一）強(qiáng)化理論武裝，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十屆三中全會(huì)精神。堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)保工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，持之以恒學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的二十屆三中全會(huì)精神，部署開(kāi)展多種形式學(xué)習(xí)貫徹活動(dòng)。邀請(qǐng)中央黨校（國(guó)家行政學(xué)院）相關(guān)法學(xué)專(zhuān)家為局全體黨員干部作輔導(dǎo)報(bào)告，開(kāi)展“學(xué)習(xí)貫徹黨的二十屆三中全會(huì)精神推動(dòng)深化醫(yī)療保障制度改革落地見(jiàn)效”主題黨日活動(dòng)，推動(dòng)全會(huì)精神在醫(yī)療保障領(lǐng)域落到實(shí)處、見(jiàn)到實(shí)效。

（二）切實(shí)履行法治政府建設(shè)主體責(zé)任。局黨組理論學(xué)習(xí)中心組將黨的二十屆三中全會(huì)《決定》關(guān)于“法治是中國(guó)式現(xiàn)代化的重要保障”“健全社會(huì)保障體系”的重要論述作為重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，全面深刻領(lǐng)會(huì)習(xí)近平法治思想的核心要義，推動(dòng)決策法治化、民主化、科學(xué)化，促進(jìn)法治建設(shè)工作與業(yè)務(wù)工作有效融合。局黨組高度重視醫(yī)保法治建設(shè)責(zé)任落實(shí)，召開(kāi)局法治建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室會(huì)議3次，聽(tīng)取法治建設(shè)工作情況并親自部署相關(guān)工作。組織新任命的31名司處級(jí)干部參加憲法宣誓儀式，層層壓實(shí)責(zé)任。

（三）學(xué)深學(xué)透紀(jì)法知識(shí)，推動(dòng)法治思想入腦入心。按照領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)知應(yīng)會(huì)黨內(nèi)法規(guī)和法律法規(guī)清單制度要求，常態(tài)化、制度化開(kāi)展學(xué)習(xí)，提高干部職工紀(jì)法意識(shí)。深入學(xué)習(xí)貫徹修訂后的《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》。扎實(shí)開(kāi)展黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育，堅(jiān)持原原本本學(xué)、融入日常學(xué)、以案例助學(xué)，開(kāi)展青年干部紀(jì)法知識(shí)競(jìng)賽、警示教育會(huì)、主題微黨課等系列活動(dòng)，教育引導(dǎo)干部職工知敬畏、存戒懼、守紀(jì)法，以高質(zhì)量紀(jì)律建設(shè)推動(dòng)全面從嚴(yán)治黨，為法治政府建設(shè)營(yíng)造良好環(huán)境。

二、加強(qiáng)醫(yī)保法制體系建設(shè)，不斷完善行政執(zhí)法工作機(jī)制

（一）加快出臺(tái)醫(yī)療保障法。醫(yī)療保障法列入十四屆全國(guó)人大常委會(huì)立法規(guī)劃和國(guó)務(wù)院2024年度立法計(jì)劃。按計(jì)劃推進(jìn)醫(yī)療保障法立法進(jìn)程，會(huì)同全國(guó)人大、司法部等部門(mén)加強(qiáng)和改進(jìn)立法調(diào)研，積極溝通協(xié)調(diào)，聽(tīng)取法律專(zhuān)家、參保主體等各方意見(jiàn)，深入研究，廣泛凝聚共識(shí)，不斷修改完善法律文本，已報(bào)司法部進(jìn)行法制審核。

（二）積極推進(jìn)配套制度建設(shè)。先后推動(dòng)出臺(tái)了2部行政法規(guī)，制定發(fā)布了6部部門(mén)規(guī)章，為醫(yī)保工作規(guī)范化、制度化提供了堅(jiān)實(shí)的法律保障。按照第二個(gè)五年立法規(guī)劃，協(xié)同推進(jìn)部門(mén)規(guī)章立法和業(yè)務(wù)工作，深入研究起草《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，促進(jìn)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》更好貫徹落實(shí)。同時(shí)，著力推進(jìn)將醫(yī)保領(lǐng)域中成熟改革制度予以規(guī)范固定，完善醫(yī)保法律制度體系，增強(qiáng)法治保障。

（三）不斷完善行政執(zhí)法工作機(jī)制。按照依法行政各項(xiàng)要求，對(duì)關(guān)系群眾利益和社會(huì)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的重大事項(xiàng)，嚴(yán)格履行調(diào)研起草、征求意見(jiàn)、咨詢(xún)論證、合法性審核和集體研究決定等必經(jīng)程序，充分吸納社會(huì)各界的意見(jiàn)建議。貫徹落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)行政執(zhí)法協(xié)調(diào)監(jiān)督工作體系建設(shè)的意見(jiàn)》要求，加快建成完善的行政執(zhí)法監(jiān)督工作體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)行政執(zhí)法工作的全方位、全流程、常態(tài)化、長(zhǎng)效化監(jiān)督。完善和落實(shí)規(guī)范性文件合法性審核和政策措施公平競(jìng)爭(zhēng)審查制度。落實(shí)醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法事項(xiàng)清單，促進(jìn)行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過(guò)程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度有效落實(shí)，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權(quán)，持續(xù)做好行政執(zhí)法證件的管理工作。完善優(yōu)化涉企行政執(zhí)法監(jiān)督，開(kāi)展涉及不平等對(duì)待企業(yè)法律法規(guī)政策清理工作。

三、堅(jiān)持依法履職，推動(dòng)醫(yī)保改革發(fā)展取得新進(jìn)展

（一）全民參保進(jìn)入新階段。加快建立基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制，進(jìn)一步放開(kāi)放寬參保戶(hù)籍限制，創(chuàng)新建立參保繳費(fèi)激勵(lì)約束機(jī)制；持續(xù)鞏固“基本醫(yī)療有保障”成果，全國(guó)基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%，參保質(zhì)量進(jìn)一步提升；助力鄉(xiāng)村全面振興，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上；充分利用全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)和信息標(biāo)準(zhǔn)支撐，以參保人為中心，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)完備、實(shí)時(shí)更新、覆蓋全體參保人員的“一人一檔”數(shù)據(jù)庫(kù)，為參保人提供更加精準(zhǔn)、精細(xì)服務(wù)。

（二）待遇保障拓展新內(nèi)涵。健全多層次醫(yī)療保障體系，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，鞏固脫貧攻堅(jiān)成果，健全防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧的底線，梯次減輕患者負(fù)擔(dān)。拓寬職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)范圍至近親屬，個(gè)賬資金加快實(shí)現(xiàn)由省域內(nèi)共濟(jì)擴(kuò)大到跨省共濟(jì)。總體謀劃中國(guó)特色長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)和建設(shè)方案，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋近1.9億人，累計(jì)270余萬(wàn)失能參保人享受待遇，基金支出超850億元。完善生育支持政策體系，鞏固擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，待遇支出1432億元。

（三）醫(yī)保支付建立新機(jī)制。優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄管理，連續(xù)7年開(kāi)展醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)3159種，31個(gè)省份及新疆兵團(tuán)將輔助生殖項(xiàng)目納入醫(yī)保。出臺(tái)按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案，建立完善特例單議、預(yù)付金、意見(jiàn)收集反饋、協(xié)商談判和數(shù)據(jù)工作組等五大配套機(jī)制，促進(jìn)三醫(yī)改革協(xié)同。聯(lián)合財(cái)政部印發(fā)通知，在國(guó)家層面統(tǒng)一和完善醫(yī)保基金預(yù)付制度，2024年全國(guó)72%的統(tǒng)籌地區(qū)安排預(yù)付金943億元；推進(jìn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，提高整個(gè)醫(yī)保體系資金周轉(zhuǎn)效率，有效緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行壓力，賦能醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

（四）價(jià)格管理推出新舉措。制度化常態(tài)化開(kāi)展集中帶量采購(gòu)，開(kāi)展第十批國(guó)家組織藥品集采和第五批高值醫(yī)用耗材集采，指導(dǎo)地方開(kāi)展中藥飲片、中成藥全國(guó)聯(lián)采，推動(dòng)集采藥品進(jìn)基層、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。開(kāi)展定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥品公開(kāi)比價(jià)，統(tǒng)一規(guī)范全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，印發(fā)護(hù)理等20批立項(xiàng)指南。開(kāi)展“四同藥品”（即同通用名、同劑型、同規(guī)格、同廠家藥品）價(jià)格治理，引導(dǎo)企業(yè)主動(dòng)糾正、下調(diào)掛網(wǎng)高價(jià)，總計(jì)規(guī)范2.7萬(wàn)余個(gè)藥品品規(guī)的價(jià)格。

（五）基金監(jiān)管打開(kāi)新局面。強(qiáng)化檢查懲處力度，2024年全國(guó)共追回醫(yī)保基金275億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，會(huì)同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題整治工作，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起。研究開(kāi)發(fā)大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，以“四不兩直”開(kāi)展飛行檢查。開(kāi)展藥品耗材追溯碼采集應(yīng)用，截至2024年底，全國(guó)累計(jì)歸集藥品追溯碼136.52億條。運(yùn)用藥品追溯碼開(kāi)展監(jiān)管，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)并查處一批串換藥品、倒賣(mài)醫(yī)保藥品等違法違規(guī)行為。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，壓實(shí)醫(yī)務(wù)人員主體責(zé)任，真正實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管到人”。建立與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通機(jī)制。組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾。召開(kāi)社會(huì)監(jiān)督暨舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)大會(huì)并公開(kāi)發(fā)放20萬(wàn)元最高獎(jiǎng)勵(lì)，凝聚全社會(huì)力量守護(hù)醫(yī)保基金安全。

（六）醫(yī)保管理服務(wù)呈現(xiàn)新質(zhì)效。推動(dòng)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)，持續(xù)健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，全面推行經(jīng)辦服務(wù)“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦、自助辦”，成功舉辦全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武大賽。醫(yī)保領(lǐng)域第一批“高效辦成一件事”12件重點(diǎn)事項(xiàng)全部完成。異地就醫(yī)直接結(jié)算病種、機(jī)構(gòu)擴(kuò)圍成效顯著，門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算病種由原來(lái)的5種擴(kuò)大到10種，全國(guó)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)64.4萬(wàn)家，較上年增長(zhǎng)16.99%，異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)現(xiàn)縣域可及。2024年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人次達(dá)2.38億，減少群眾資金墊付1947億元。出臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程等制度規(guī)定。

四、加強(qiáng)和改進(jìn)行政復(fù)議工作，持續(xù)提升化解行政爭(zhēng)議能力

（一）健全復(fù)議工作機(jī)制，提升行政復(fù)議公信力。充分發(fā)揮行政復(fù)議公正高效、便民為民的制度優(yōu)勢(shì)和化解行政爭(zhēng)議的主渠道作用。堅(jiān)持以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，對(duì)地方醫(yī)保部門(mén)合法合理的行政處理決定予以維持；對(duì)違法不當(dāng)?shù)男姓袨橐婪ㄗ鞒龀蜂N(xiāo)重作、確認(rèn)違法等決定，促進(jìn)依法行政，維護(hù)行政相對(duì)人合法權(quán)益。2024年共審理行政復(fù)議案件16件。

（二）提高行政訴訟應(yīng)訴水平。落實(shí)公職律師制度，推進(jìn)公職律師申請(qǐng)和管理工作。健全應(yīng)訴工作機(jī)制，充分發(fā)揮法律顧問(wèn)和公職律師的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，完善行政應(yīng)訴工作流程，全年共參與行政應(yīng)訴案件5件。注重能力建設(shè)，不斷提升行政應(yīng)訴人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和應(yīng)訴能力，主動(dòng)接受司法監(jiān)督，積極回應(yīng)行政相對(duì)人訴求，切實(shí)維護(hù)司法權(quán)威和行政相對(duì)人合法權(quán)益，確保醫(yī)保工作經(jīng)得起司法檢驗(yàn)。

（三）完善行政復(fù)議和行政訴訟指導(dǎo)反饋機(jī)制。充分發(fā)揮復(fù)議訴訟指導(dǎo)反饋機(jī)制的以案釋法、舉一反三作用，建立“一案一分析、一案一反饋、一案一整改”的工作閉環(huán)，依法做好行政復(fù)議和應(yīng)訴工作，并及時(shí)反饋復(fù)議應(yīng)訴結(jié)果及改進(jìn)建議。充分運(yùn)用全國(guó)行政復(fù)議工作平臺(tái)和數(shù)據(jù)分析研判系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)案件受理、審查、決定等全流程線上辦理，確保程序規(guī)范、材料完備、時(shí)限明確，全面提升案件辦理質(zhì)量和效率，提升醫(yī)保部門(mén)依法行政水平。

五、持續(xù)做好法治宣傳教育，助力營(yíng)造良好法治環(huán)境

（一）突出普法重點(diǎn)，強(qiáng)化普法責(zé)任制。聚焦醫(yī)療保障法規(guī)政策，重點(diǎn)做好《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》宣傳解讀工作，在開(kāi)展重大活動(dòng)、專(zhuān)項(xiàng)檢查時(shí)，將普法作為重要環(huán)節(jié)，有針對(duì)性開(kāi)展以案釋法、以案普法，提升群眾對(duì)醫(yī)保法律法規(guī)的知曉度。高度重視憲法宣傳工作，邀請(qǐng)中央黨校有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行法治講座。醫(yī)保系統(tǒng)扎實(shí)開(kāi)展“八五”普法，落實(shí)“誰(shuí)執(zhí)法誰(shuí)普法”普法責(zé)任制，2個(gè)單位和2名個(gè)人在全國(guó)“八五”普法中期表現(xiàn)突出，榮獲司法部、全國(guó)普法辦通報(bào)表?yè)P(yáng)。

（二）強(qiáng)化法治教育，加強(qiáng)能力建設(shè)。注重加大法治教育力度，把法治教育納入干部培訓(xùn)的總體框架中，提高全局干部法治思維和依法行政能力；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)干部的法治培訓(xùn)，舉辦法治工作座談會(huì)、全國(guó)醫(yī)保法治專(zhuān)題培訓(xùn)、全國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法和飛行檢查培訓(xùn)班，有效提升全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)干部的法治思維和依法辦事的能力，教育引導(dǎo)并實(shí)現(xiàn)執(zhí)法與普法的良性互動(dòng)。

（三）拓寬宣傳渠道，提升普法實(shí)效。在法規(guī)政策制定過(guò)程中，通過(guò)公開(kāi)征求意見(jiàn)、專(zhuān)題座談會(huì)等方式，廣泛吸納社會(huì)公眾參與，提升政策認(rèn)知度。開(kāi)展基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，貼近群眾加強(qiáng)法律法規(guī)解讀，強(qiáng)化典型案例引領(lǐng)，建立基金監(jiān)管典型案例曝光臺(tái)，提升全民打擊欺詐騙保意識(shí)。以賽促學(xué)強(qiáng)化法治宣傳，舉辦全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)“學(xué)黨紀(jì)知法規(guī)強(qiáng)業(yè)務(wù)”知識(shí)競(jìng)賽，增強(qiáng)全系統(tǒng)學(xué)法用法守法意識(shí)和能力。

2024年，國(guó)家醫(yī)療保障局在推進(jìn)法治政府建設(shè)上取得一定成績(jī)，但還存在一些問(wèn)題和不足，主要體現(xiàn)在醫(yī)療保障工作的法治基礎(chǔ)仍然較為薄弱、醫(yī)保領(lǐng)域重點(diǎn)立法項(xiàng)目需提速以及規(guī)章修訂工作需加快推進(jìn)、醫(yī)保法治宣傳教育力度仍需進(jìn)一步加強(qiáng)等。下一步，將加快推進(jìn)醫(yī)療保障法和重點(diǎn)領(lǐng)域立法，提升醫(yī)保工作法治化水平，更好發(fā)揮法治工作固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長(zhǎng)遠(yuǎn)的保障作用，堅(jiān)定不移推進(jìn)醫(yī)保改革，呵護(hù)“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”，守好用好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，奮力推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展邁出新步伐。

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