2024年2月29日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》（法發(fā)〔2024〕6號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）。為便于司法實(shí)踐中正確理解和適用，現(xiàn)就《意見(jiàn)》的制定背景、制定原則和重點(diǎn)內(nèi)容介紹如下。

一、《意見(jiàn)》的制定背景和過(guò)程

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”，事關(guān)廣大群眾的切身利益，事關(guān)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，事關(guān)國(guó)家長(zhǎng)治久安。醫(yī)保騙保犯罪嚴(yán)重危害醫(yī)療保障基金安全，損害人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。黨中央高度重視醫(yī)保騙保問(wèn)題，中央領(lǐng)導(dǎo)同志就整治醫(yī)保騙保問(wèn)題作出重要指示批示，中央政法委對(duì)深化基本醫(yī)保騙保問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作作出部署。最高人民法院、最高人民檢察院、公安部等部門(mén)切實(shí)貫徹黨中央部署要求，深入開(kāi)展醫(yī)保騙保問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治，取得重要階段性成效。

為依法懲治醫(yī)保騙保犯罪，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，最高人民法院牽頭會(huì)同最高人民檢察院、公安部在深入調(diào)研、充分論證的基礎(chǔ)上，起草制定了《意見(jiàn)》，進(jìn)一步明確醫(yī)保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握、辦案要求及有關(guān)工作制度機(jī)制等相關(guān)問(wèn)題。在歷時(shí)兩年多的起草制定過(guò)程中，廣泛征求了全國(guó)法院、檢察院意見(jiàn)，多次征求國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局意見(jiàn)，組織召開(kāi)座談會(huì)，聽(tīng)取醫(yī)藥公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店代表意見(jiàn)建議，不斷修改完善。《意見(jiàn)》經(jīng)最高人民法院審判委員會(huì)刑事審判專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第473次會(huì)議、最高人民檢察院第十四屆檢察委員會(huì)第26次會(huì)議討論通過(guò)，從印發(fā)之日起施行。

二、制定《意見(jiàn)》的主要考慮和原則

《意見(jiàn)》堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹習(xí)近平法治思想，嚴(yán)格執(zhí)行法律和司法解釋的相關(guān)規(guī)定，制定《意見(jiàn)》的主要考慮和原則如下：

一是堅(jiān)持法治思維。深入貫徹習(xí)近平法治思想，堅(jiān)持以人民為中心，突出嚴(yán)格依法辦理醫(yī)保騙保刑事案件，切實(shí)貫徹落實(shí)寬嚴(yán)相濟(jì)刑事政策和認(rèn)罪認(rèn)罰從寬制度，做到區(qū)別對(duì)待、區(qū)別處理，努力實(shí)現(xiàn)政治效果、法律效果和社會(huì)效果有機(jī)統(tǒng)一。

二是堅(jiān)持罪刑法定原則。準(zhǔn)確適用刑法及相關(guān)司法解釋?zhuān)诜伞⑺痉ń忉尶蚣軆?nèi)，進(jìn)一步明確醫(yī)保騙保犯罪的定罪處罰等法律適用問(wèn)題，確保《意見(jiàn)》內(nèi)容符合法律、司法解釋的相關(guān)規(guī)定。

三是堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向。以解決司法實(shí)踐中存在的問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，最高人民法院在全國(guó)法院就醫(yī)保騙保犯罪審理情況進(jìn)行深入調(diào)查研究和司法大數(shù)據(jù)分析，結(jié)合調(diào)研發(fā)現(xiàn)的法律適用、定罪處罰、政策把握等方面存在的重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，充分研究論證，明確相關(guān)規(guī)定。

四是堅(jiān)持系統(tǒng)治理。醫(yī)保騙保犯罪危害性大、涉及面廣，必須綜合運(yùn)用行政、刑事手段，《意見(jiàn)》既規(guī)定了公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院的協(xié)同配合，也規(guī)定了與醫(yī)療保障行政部門(mén)聯(lián)動(dòng)，形成工作合力，共同預(yù)防和打擊醫(yī)保騙保犯罪。

三、《意見(jiàn)》的主要內(nèi)容

《意見(jiàn)》共分為全面把握總體要求，準(zhǔn)確認(rèn)定醫(yī)保騙保犯罪，依法懲處醫(yī)保騙保犯罪，切實(shí)加強(qiáng)證據(jù)的收集、審查和判斷，建立健全協(xié)同配合機(jī)制5個(gè)部分，共26條。

（一）全面把握總體要求

本部分主要明確辦理醫(yī)保騙保刑事案件的總體要求，強(qiáng)調(diào)深刻認(rèn)識(shí)依法懲治醫(yī)保騙保犯罪的重大意義，持續(xù)深化醫(yī)保騙保問(wèn)題整治，依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感；堅(jiān)持嚴(yán)格依法辦案，堅(jiān)持分工負(fù)責(zé)、互相配合、互相制約，確保嚴(yán)格執(zhí)法、公正司法，提高司法公信力；切實(shí)貫徹寬嚴(yán)相濟(jì)刑事政策和認(rèn)罪認(rèn)罰從寬制度，確保罪責(zé)刑相適應(yīng)，努力實(shí)現(xiàn)政治效果、法律效果和社會(huì)效果有機(jī)統(tǒng)一。

（二）準(zhǔn)確認(rèn)定醫(yī)保騙保犯罪

本部分明確醫(yī)保騙保刑事案件及醫(yī)療保障基金的范圍，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人及其他個(gè)人騙取醫(yī)療保障基金的行為方式及相關(guān)犯罪行為的定罪處罰，以及醫(yī)療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利騙取醫(yī)療保障基金的定罪處罰問(wèn)題，確保準(zhǔn)確認(rèn)定犯罪。

1.關(guān)于醫(yī)保騙保刑事案件及醫(yī)療保障基金的范圍

關(guān)于醫(yī)保騙保刑事案件的范圍。醫(yī)保騙保犯罪并非獨(dú)立犯罪類(lèi)型，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的刑法罪名，而是一類(lèi)犯罪行為的統(tǒng)稱，涉及多個(gè)罪名。為統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，《意見(jiàn)》第4條第1款規(guī)定：本《意見(jiàn)》所指醫(yī)保騙保刑事案件，是指采用欺騙手段，騙取醫(yī)療保障基金的犯罪案件。需要注意的是，醫(yī)保騙保犯罪既包括以非法占有為目的，虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相，直接騙取醫(yī)療保障基金的詐騙犯罪及國(guó)家工作人員利用職務(wù)便利，貪污醫(yī)療保障基金的犯罪，也包括非法收購(gòu)、銷(xiāo)售利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品牟利的掩飾、隱瞞犯罪所得犯罪等。

關(guān)于醫(yī)療保障基金的范圍。2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二條規(guī)定：本條例適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。第四十九條規(guī)定：職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。居民大病保險(xiǎn)資金的使用按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督。考慮到居民大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人，為切實(shí)維護(hù)相關(guān)醫(yī)療保障基金及醫(yī)療保險(xiǎn)資金安全，《意見(jiàn)》第4條第2款規(guī)定：醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)資金等。需要說(shuō)明的是，“等”為“等內(nèi)等”，限于列舉范圍；如此后法律、行政法規(guī)對(duì)醫(yī)療保障基金的范圍有所增加，可依法解釋在“等”內(nèi)。

2.關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)保騙保犯罪行為的定性

《意見(jiàn)》第5條規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的國(guó)家工作人員利用職務(wù)便利騙取醫(yī)療保障基金行為的定性。關(guān)于本條規(guī)定，需要說(shuō)明以下幾點(diǎn)：

（1）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金的行為屬于詐騙。《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于〈中華人民共和國(guó)刑法〉第二百六十六條的解釋》規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采用《意見(jiàn)》第5條所列行為，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰。

需要指出的是，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十一條第一款規(guī)定：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。第十二條第一款規(guī)定：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。第十三條第二款規(guī)定：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。因此，醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議是醫(yī)療保障部門(mén)為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障行政管理職能和公共服務(wù)目標(biāo)，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商一致訂立的具有行政訴訟法上權(quán)利義務(wù)內(nèi)容的協(xié)議。合同詐騙罪中的合同是平等市場(chǎng)主體之間訂立的，具有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)交易關(guān)系的合同。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)利用醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，騙取醫(yī)療保障基金的，不構(gòu)成合同詐騙罪。

（2）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（單位）不能構(gòu)成詐騙罪，對(duì)其組織、策劃、實(shí)施人員，以詐騙罪定罪處罰。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為謀取單位利益，由單位組織實(shí)施醫(yī)保騙保犯罪，利益歸單位所得，雖然符合單位犯罪的形式要件，但刑法并未規(guī)定單位可以構(gòu)成詐騙罪的主體。《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于〈中華人民共和國(guó)刑法〉第三十條的解釋》規(guī)定：公司、企業(yè)、事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、團(tuán)體等單位實(shí)施刑法規(guī)定的危害社會(huì)的行為，刑法分則和其他法律未規(guī)定追究單位刑事責(zé)任的，對(duì)組織、策劃、實(shí)施該危害社會(huì)行為的人依法追究刑事責(zé)任。因此，對(duì)涉案定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的組織、策劃、實(shí)施人員，依法以詐騙罪定罪處罰。

（3）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)保騙保犯罪所得，應(yīng)依法予以追繳。雖不能追究定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（單位）犯罪的刑事責(zé)任，但對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保騙保犯罪獲取的違法所得，應(yīng)依據(jù)刑法第六十四條規(guī)定追繳。《意見(jiàn)》第5條第2款規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)實(shí)施前款規(guī)定的行為騙取的醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)予以追繳。

（4）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的國(guó)家工作人員利用職務(wù)便利實(shí)施醫(yī)保騙保犯罪行為的，以貪污罪定罪處罰。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的國(guó)家工作人員，利用職務(wù)便利，騙取醫(yī)療保障基金的，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的國(guó)家工作人員與非國(guó)家工作人員勾結(jié)，騙取醫(yī)療保障基金的，依照《最高人民法院關(guān)于審理貪污、職務(wù)侵占案件如何認(rèn)定共同犯罪幾個(gè)問(wèn)題的解釋》的規(guī)定處理。

需要說(shuō)明的是，有意見(jiàn)建議將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及工作人員過(guò)度診療納入《意見(jiàn)》第5條規(guī)定的犯罪手段。經(jīng)研究，如何認(rèn)定過(guò)度診療缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，難以達(dá)成一致意見(jiàn)，故未作規(guī)定，實(shí)踐中可根據(jù)《意見(jiàn)》第4條第1款規(guī)定的要件，結(jié)合具體行為的社會(huì)危害性，穩(wěn)妥認(rèn)定是否構(gòu)成醫(yī)保騙保犯罪。實(shí)施《意見(jiàn)》第5條規(guī)定的醫(yī)保騙保犯罪，同時(shí)構(gòu)成詐騙罪和偽造、變?cè)臁①I(mǎi)賣(mài)國(guó)家機(jī)關(guān)公文、證件、印章罪，偽造公司、企業(yè)、事業(yè)單位印章罪，虛開(kāi)發(fā)票罪等其他犯罪的，從一重罪處罰。

3.關(guān)于行為人騙取醫(yī)療保障基金行為的定性

《意見(jiàn)》第6條規(guī)定，行為人以非法占有為目的，實(shí)施騙取醫(yī)療保障基金犯罪的，以詐騙罪定罪處罰；同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，擇一重罪處罰。本條規(guī)定的行為人既包括參保人，也包括非參保人、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員等。本條與《意見(jiàn)》第5條規(guī)定不同，第5條旨在規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（單位）實(shí)施醫(yī)保騙保犯罪的處罰，第6條旨在規(guī)定自然人實(shí)施醫(yī)保騙保犯罪的處罰。

需要注意的是，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》第五條規(guī)定：個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。為明確罪與非罪界限，《意見(jiàn)》第6條第2款規(guī)定：參保人員個(gè)人賬戶按照有關(guān)規(guī)定為他人支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，不屬于前款第（2）項(xiàng)規(guī)定的冒名就醫(yī)、購(gòu)藥。對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的地方性規(guī)定，屬于本款規(guī)定的“有關(guān)規(guī)定”。需要指出的是，門(mén)診共濟(jì)限于個(gè)人賬戶，冒用他人醫(yī)療保障憑證騙取醫(yī)療保障基金的，屬于《意見(jiàn)》第6條第1款第（2）項(xiàng)規(guī)定的冒名就醫(yī)、購(gòu)藥。

4.關(guān)于盜刷他人個(gè)人醫(yī)保賬戶資金行為的定性

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。因此，個(gè)人醫(yī)保賬戶的資金性質(zhì)上屬于專(zhuān)款專(zhuān)用的個(gè)人財(cái)產(chǎn)，盜竊他人個(gè)人醫(yī)保賬戶資金的，屬于盜竊行為。《意見(jiàn)》第8條第2款規(guī)定：盜竊他人醫(yī)療保障憑證（社會(huì)保障卡等），并盜刷個(gè)人醫(yī)保賬戶資金，依照刑法第二百六十四條的規(guī)定，以盜竊罪定罪處罰。

關(guān)于拾得他人醫(yī)療保障憑證，并使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金行為的定性問(wèn)題。起草過(guò)程中，有意見(jiàn)建議，參照最高人民檢察院《關(guān)于拾得他人信用卡并在自動(dòng)柜員機(jī)上使用的行為如何定性問(wèn)題的批復(fù)》，拾得他人醫(yī)療保障憑證并使用個(gè)人賬戶資金的，按照詐騙罪處理。經(jīng)研究，醫(yī)保個(gè)人賬戶內(nèi)本金和利息歸個(gè)人所有，拾得他人醫(yī)療保障憑證并使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，是在他人不知情情況下，竊取他人醫(yī)保個(gè)人賬戶內(nèi)已有資金，構(gòu)成盜竊罪。鑒于爭(zhēng)議較大，《意見(jiàn)》未作規(guī)定。

5.關(guān)于非法收購(gòu)、銷(xiāo)售醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)藥品行為的定性

根據(jù)調(diào)研情況，非法收購(gòu)、銷(xiāo)售醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)藥品的行為形勢(shì)十分嚴(yán)峻，一些犯罪分子組成犯罪團(tuán)伙，倒賣(mài)醫(yī)保騙保藥品非法牟利，甚至指使、教唆、授意參保人員利用醫(yī)保待遇虛開(kāi)、多開(kāi)藥品后收購(gòu)、銷(xiāo)售，成為治理醫(yī)保騙保違法犯罪的重要環(huán)節(jié)。如“兩高”公布的醫(yī)保騙保犯罪典型案例三陳某美、陳某英、孫某玉詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得案中，陳某英、孫某玉明知系利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品而非法收購(gòu)、銷(xiāo)售，其行為構(gòu)成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。

由于醫(yī)保騙保的藥品質(zhì)量本身沒(méi)有問(wèn)題，無(wú)法適用假藥、劣藥相關(guān)犯罪和妨害藥品管理罪的規(guī)定。2022年3月3日，最高人民法院、最高人民檢察院聯(lián)合發(fā)布修訂后的《關(guān)于辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱《危害藥品安全犯罪的解釋》），其中第13條對(duì)此問(wèn)題作了專(zhuān)門(mén)規(guī)定。根據(jù)各方意見(jiàn)，《意見(jiàn)》第9條參照《危害藥品安全犯罪的解釋》相關(guān)條文作了規(guī)定。關(guān)于本條，需要說(shuō)明兩點(diǎn)：

（1）關(guān)于定罪量刑數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)。《危害藥品安全犯罪的解釋》第13條規(guī)定，明知系利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品而非法收購(gòu)、銷(xiāo)售，金額5萬(wàn)元以上的，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰。2021年4月13日，最高人民法院作出《關(guān)于修改〈關(guān)于審理掩飾、隱瞞犯罪所得、犯罪所得收益刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋〉的決定》（修改后的解釋簡(jiǎn)稱《掩隱犯罪的解釋》），明確2015年制定的《關(guān)于審理掩飾、隱瞞犯罪所得、犯罪所得收益刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第1條第1款第（1）項(xiàng)、第2款和第2條第2款規(guī)定的數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)不再適用；人民法院審理掩飾、隱瞞犯罪所得、犯罪所得收益刑事案件，應(yīng)綜合考慮上游犯罪的性質(zhì)、掩飾、隱瞞犯罪所得及其收益的情節(jié)、后果及社會(huì)危害程度等，依法定罪處罰。鑒于《危害藥品安全犯罪的解釋》與《掩隱犯罪的解釋》規(guī)定不一致，同時(shí)考慮下一步相關(guān)司法解釋的修訂，故《意見(jiàn)》第9條沒(méi)有明確規(guī)定“金額5萬(wàn)元以上”，而表述為“依照刑法第三百一十二條和相關(guān)司法解釋的規(guī)定”。《危害藥品安全犯罪的解釋》規(guī)定“金額5萬(wàn)元以上”是基于適當(dāng)控制刑事打擊面的考慮，屬于司法解釋對(duì)掩飾、隱瞞犯罪所得罪入罪標(biāo)準(zhǔn)的特殊規(guī)定，司法實(shí)踐中，在相關(guān)司法解釋修訂前，對(duì)非法收購(gòu)、銷(xiāo)售利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)藥品的行為，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪時(shí)，入罪標(biāo)準(zhǔn)仍應(yīng)當(dāng)把握“金額5萬(wàn)元以上”。需要明確的是，非法收購(gòu)、銷(xiāo)售的金額累計(jì)在5萬(wàn)元以上（既收購(gòu)又銷(xiāo)售的，金額以高者計(jì)）即構(gòu)成犯罪，不必要求行為人獲利金額5萬(wàn)元以上。

（2）關(guān)于行為人主觀明知的推定及例外。實(shí)踐中，倒賣(mài)醫(yī)保騙保藥品犯罪鏈條長(zhǎng)，呈現(xiàn)出行為人“一對(duì)多”向參保人收購(gòu)藥品的特點(diǎn)，行為人與參保人微信、電話等非接觸式溝通，通過(guò)郵寄實(shí)現(xiàn)藥品流轉(zhuǎn)，加上行為人具有一定的反偵查能力，有意銷(xiāo)毀、藏匿證據(jù)，造成案件取證困難，尤其是證明行為人主觀明知的證據(jù)難以收集。有的案件中，已經(jīng)抓獲行為人，但無(wú)法查證出售藥品的參保人，面臨如何認(rèn)定事實(shí)的難題。因此，有必要規(guī)定推定行為人明知。根據(jù)調(diào)研情況和有關(guān)部門(mén)建議，《意見(jiàn)》第9條第3款規(guī)定，對(duì)行為人主觀明知，應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥品標(biāo)志、收購(gòu)渠道、價(jià)格、規(guī)模及藥品追溯信息等綜合認(rèn)定。同時(shí)，列舉了5種常見(jiàn)的推定行為人主觀明知的情形及兜底規(guī)定。推定是基于司法實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不能等同于認(rèn)定，為準(zhǔn)確認(rèn)定犯罪事實(shí)，嚴(yán)格區(qū)分罪與非罪，同時(shí)規(guī)定，行為人能夠說(shuō)明藥品合法來(lái)源或作出合理解釋可以除外。考慮刑事訴訟的被告人不承擔(dān)證明自己無(wú)罪的責(zé)任，故《意見(jiàn)》規(guī)定“行為人能夠說(shuō)明藥品合法來(lái)源”而不是規(guī)定 “行為人能夠證明藥品合法來(lái)源”。行為人提出藥品有合法來(lái)源的，應(yīng)當(dāng)予以說(shuō)明并提供核查線索，行為人說(shuō)明的來(lái)源不合法或無(wú)法查證的，且具有所列情形之一的，仍可推定其具有主觀明知。

（三）依法懲處醫(yī)保騙保犯罪

本部分強(qiáng)調(diào)依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪，重點(diǎn)打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等，明確從嚴(yán)從重處罰和從寬處罰的情形，強(qiáng)化全鏈條懲治醫(yī)保騙保相關(guān)犯罪，加大財(cái)產(chǎn)刑適用力度，規(guī)范罰金刑適用，從嚴(yán)掌握緩刑適用，統(tǒng)一法律適用標(biāo)準(zhǔn)和司法裁判尺度。

1.關(guān)于依法從嚴(yán)懲處

《意見(jiàn)》第10條規(guī)定：依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪，重點(diǎn)打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等，對(duì)其中具有退贓退賠、認(rèn)罪認(rèn)罰等從寬情節(jié)的，也要從嚴(yán)把握從寬幅度。具有下列情形之一的，可以從重處罰：（1）組織、指揮犯罪團(tuán)伙騙取醫(yī)療保障基金的；（2）曾因醫(yī)保騙保犯罪受過(guò)刑事追究的；（3）拒不退贓退賠或者轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的；（4）造成其他嚴(yán)重后果或惡劣社會(huì)影響的。《意見(jiàn)》第11條規(guī)定，辦理醫(yī)保騙保刑事案件，要同步審查洗錢(qián)、侵犯公民個(gè)人信息等其他犯罪線索，實(shí)現(xiàn)全鏈條依法懲治。

2.關(guān)于區(qū)別對(duì)待、區(qū)別處理原則

《意見(jiàn)》第12條規(guī)定了區(qū)別對(duì)待、區(qū)別處理原則。要綜合考慮行為人騙取醫(yī)療保障基金的數(shù)額、手段、認(rèn)罪悔罪、退贓退賠等案件具體情節(jié)，依法決定是否追究刑事責(zé)任。對(duì)于涉案人員眾多的，要根據(jù)犯罪的事實(shí)、犯罪的性質(zhì)、情節(jié)和對(duì)于社會(huì)的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具體實(shí)施的行為區(qū)別對(duì)待、區(qū)別處理。對(duì)涉案不深的初犯、偶犯要從輕處罰，對(duì)認(rèn)罪悔罪、積極退贓退賠的醫(yī)務(wù)人員及因長(zhǎng)期治療疾病導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)困難，偶爾騙取醫(yī)療保障基金的患者及家屬，要充分體現(xiàn)寬嚴(yán)相濟(jì)刑事政策，從寬處罰；犯罪情節(jié)輕微的，依法不起訴或免除處罰；情節(jié)顯著輕微、危害不大的，不作為犯罪處理。

3.關(guān)于緩刑禁止令和從業(yè)禁止

刑法第七十二條第二款規(guī)定：宣告緩刑，可以根據(jù)犯罪情況，同時(shí)禁止犯罪分子在緩刑考驗(yàn)期限內(nèi)從事特定活動(dòng)，進(jìn)入特定區(qū)域、場(chǎng)所，接觸特定的人。人民法院審理醫(yī)保騙保刑事案件，對(duì)宣告緩刑的犯罪分子，根據(jù)案件情況，可以同時(shí)禁止其在緩刑考驗(yàn)期限內(nèi)從事與醫(yī)療保障基金有關(guān)的特定活動(dòng)。

起草過(guò)程中，就人民法院審理醫(yī)保騙保刑事案件是否適用刑法第三十七條之一規(guī)定的從業(yè)禁止，有較大爭(zhēng)議。經(jīng)研究，刑法第三十七條之一第三款規(guī)定“其他法律、行政法規(guī)對(duì)其從事相關(guān)職業(yè)另有禁止或者限制性規(guī)定的，從其規(guī)定”，從業(yè)禁止是針對(duì)利用職業(yè)便利實(shí)施犯罪的再犯特殊預(yù)防性刑事措施，具有補(bǔ)充性，在其他法律、行政法規(guī)對(duì)從事相關(guān)職業(yè)另有禁止或者限制性規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)從其規(guī)定。不僅從業(yè)禁止的期限要依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定，而且給予從業(yè)禁止的主體、條件等也應(yīng)當(dāng)依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定。簡(jiǎn)言之，如果其他法律、行政法規(guī)對(duì)受到刑事處罰的人有從業(yè)禁止規(guī)定的，人民法院不再判處從業(yè)禁止；沒(méi)有規(guī)定的，人民法院可判處從業(yè)禁止。值得注意的是，最高人民法院、最高人民檢察院、教育部《關(guān)于落實(shí)從業(yè)禁止制度的意見(jiàn)》（法發(fā)〔2022〕32號(hào)）第3條第1款規(guī)定：教職員工實(shí)施性侵害、虐待、拐賣(mài)、暴力傷害等犯罪的，人民法院應(yīng)當(dāng)依照未成年人保護(hù)法第六十二條的規(guī)定，判決禁止其從事密切接觸未成年人的工作。該規(guī)定是基于對(duì)未成年人的優(yōu)先、特殊保護(hù)需要和未成年人保護(hù)法，作出的特別規(guī)定。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十三條規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)，由有關(guān)部門(mén)依法給予處分。故《意見(jiàn)》未再規(guī)定從業(yè)禁止。

4.關(guān)于財(cái)產(chǎn)刑適用

《意見(jiàn)》第14條強(qiáng)調(diào)加大對(duì)醫(yī)保騙保犯罪的財(cái)產(chǎn)刑適用，提高醫(yī)保騙保犯罪成本，從經(jīng)濟(jì)上嚴(yán)厲制裁犯罪分子，徹底剝奪其再犯罪能力。財(cái)產(chǎn)刑的具體適用，要綜合考慮犯罪數(shù)額、退贓退賠、認(rèn)罪認(rèn)罰等情節(jié)決定罰金數(shù)額。

（四）切實(shí)加強(qiáng)證據(jù)的收集、審查和判斷

本部分規(guī)定公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院應(yīng)當(dāng)依照各自職責(zé)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保騙保刑事案件證據(jù)的收集、審查和判斷，明確醫(yī)療保障行政部門(mén)收集的證據(jù)在刑事訴訟中的證明效力，以及醫(yī)保騙保犯罪涉案財(cái)物的調(diào)查取證、追贓挽損等內(nèi)容，確保最大程度減少醫(yī)療保障基金損失，最大限度維護(hù)人民群眾利益。

1.關(guān)于醫(yī)療保障行政部門(mén)行政執(zhí)法證據(jù)的效力

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定了醫(yī)療保障行政部門(mén)的執(zhí)法監(jiān)督權(quán)和調(diào)查權(quán)。實(shí)踐中，對(duì)醫(yī)療保障行政部門(mén)執(zhí)法監(jiān)督和調(diào)查中收集的證據(jù)能否作為刑事訴訟的證據(jù)存在爭(zhēng)議，而相關(guān)證據(jù)對(duì)案件處理起重要作用，有必要予以明確。《最高人民法院〈關(guān)于適用中華人民共和國(guó)刑事訴訟法〉的解釋》第75條規(guī)定：行政機(jī)關(guān)在行政執(zhí)法和查辦案件過(guò)程中收集的物證、書(shū)證、視聽(tīng)資料、電子數(shù)據(jù)等證據(jù)材料，經(jīng)法庭查證屬實(shí)，且收集程序符合有關(guān)法律、行政法規(guī)規(guī)定的，可以作為定案的根據(jù)。根據(jù)法律、行政法規(guī)規(guī)定行使國(guó)家行政管理職權(quán)的組織，在行政執(zhí)法和查辦案件過(guò)程中收集的證據(jù)材料，視為行政機(jī)關(guān)收集的證據(jù)材料。據(jù)此，《意見(jiàn)》第18條規(guī)定：醫(yī)療保障行政部門(mén)在監(jiān)督檢查和調(diào)查中收集的物證、書(shū)證、視聽(tīng)資料、電子數(shù)據(jù)等證據(jù)材料，經(jīng)法庭查證屬實(shí)，且收集程序符合有關(guān)法律、行政法規(guī)規(guī)定的，可以作為定案的根據(jù)。需要注意的是，本條規(guī)定的證據(jù)種類(lèi)原則上僅限于物證、書(shū)證、視聽(tīng)資料、電子數(shù)據(jù)。此外，上述證據(jù)作為定案的根據(jù)，還需要經(jīng)法庭查證屬實(shí)，且收集程序符合法律及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等行政法規(guī)的規(guī)定。

2.關(guān)于抽樣取證

實(shí)踐中，有的醫(yī)保騙保犯罪涉及大量參保人，有的犯罪通過(guò)無(wú)接觸方式實(shí)施，在其他證據(jù)足以認(rèn)定犯罪數(shù)額等事實(shí)情況下，要求逐一向證人調(diào)取證言既不現(xiàn)實(shí)也無(wú)必要。故《意見(jiàn)》第19條規(guī)定：辦理醫(yī)保騙保刑事案件，確因證人人數(shù)眾多等客觀條件限制，無(wú)法逐一收集證人證言的，可以結(jié)合已收集的證人證言，以及經(jīng)查證屬實(shí)的銀行賬戶交易記錄、第三方支付結(jié)算憑證、賬戶交易記錄、審計(jì)報(bào)告、醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、電子數(shù)據(jù)等證據(jù)，綜合認(rèn)定詐騙數(shù)額等犯罪事實(shí)。需要注意的是，只有確因客觀條件限制，無(wú)法逐一收集證人證言且其他客觀證據(jù)能夠認(rèn)定詐騙數(shù)額等相關(guān)事實(shí)的，才適用抽樣取證。

3.關(guān)于等值追繳

行為人實(shí)施醫(yī)保騙保犯罪所得一切財(cái)物，屬于違法所得，依法應(yīng)當(dāng)追繳或責(zé)令退賠。為切實(shí)有效追回醫(yī)療保障基金，《意見(jiàn)》第21條規(guī)定了等值追繳原則。適用本條需要具備三個(gè)條件：一是依法查明存在違法所得及其數(shù)額，證據(jù)要確實(shí)、充分；二是要有證據(jù)證明存在依法應(yīng)當(dāng)追繳的財(cái)產(chǎn)且無(wú)法查明去向，或者價(jià)值滅失，或者與其他合法財(cái)產(chǎn)混合且不可分割；三是等值財(cái)產(chǎn)的追繳數(shù)額嚴(yán)格限定于依法查明應(yīng)當(dāng)追繳的違法所得數(shù)額，對(duì)已經(jīng)追繳或者退賠的部分應(yīng)予扣除。人民法院在執(zhí)行涉案財(cái)物過(guò)程中，公安機(jī)關(guān)、人民檢察院及有關(guān)職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)配合，切實(shí)履行協(xié)作義務(wù)，綜合運(yùn)用多種手段，做好涉案財(cái)物清運(yùn)、財(cái)產(chǎn)變現(xiàn)、資金歸集和財(cái)產(chǎn)返還等工作，最大程度減少醫(yī)療保障基金損失，最大限度維護(hù)人民群眾利益。

（五）建立健全協(xié)同配合機(jī)制

本部分就規(guī)范健全醫(yī)保騙保犯罪行刑銜接機(jī)制，強(qiáng)化能動(dòng)履職，推進(jìn)醫(yī)保騙保違法犯罪系統(tǒng)治理、源頭治理，健全完善防范醫(yī)保騙保違法犯罪長(zhǎng)效機(jī)制作出規(guī)定。

1.關(guān)于加強(qiáng)協(xié)作配合

《意見(jiàn)》第23條規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門(mén)在調(diào)查醫(yī)保騙保行為或行政執(zhí)法過(guò)程中，商請(qǐng)就追訴標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)固定等問(wèn)題提出咨詢或參考意見(jiàn)的，公安機(jī)關(guān)、人民檢察院應(yīng)當(dāng)及時(shí)提出意見(jiàn)。《意見(jiàn)》第25條規(guī)定，公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院在辦理醫(yī)保騙保刑事案件時(shí)，可商請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)或有關(guān)行政主管部門(mén)指派專(zhuān)業(yè)人員配合開(kāi)展工作，協(xié)助查閱、復(fù)制有關(guān)專(zhuān)業(yè)資料或核算醫(yī)療保障基金損失數(shù)額，就案件涉及的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題出具認(rèn)定意見(jiàn)。

2.關(guān)于建立健全相關(guān)機(jī)制

一是完善雙向移送機(jī)制。《意見(jiàn)》第23條規(guī)定，公安機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)療保障行政部門(mén)移送的犯罪線索要及時(shí)調(diào)查，涉嫌犯罪的及時(shí)立案?jìng)刹椤９矙C(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院對(duì)不構(gòu)成犯罪、依法不起訴或免予刑事處罰的醫(yī)保騙保行為人，需要給予行政處罰、政務(wù)處分或者其他處分的，應(yīng)當(dāng)依法移送醫(yī)療保障行政部門(mén)等有關(guān)機(jī)關(guān)處理。《意見(jiàn)》第24條規(guī)定，公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院應(yīng)當(dāng)將醫(yī)保騙保案件處理結(jié)果及生效文書(shū)及時(shí)通報(bào)醫(yī)療保障行政部門(mén)。

二是完善信息共享機(jī)制。《意見(jiàn)》第24條規(guī)定，公安機(jī)關(guān)與醫(yī)療保障行政部門(mén)要加快推動(dòng)信息共享，構(gòu)建實(shí)時(shí)分析預(yù)警監(jiān)測(cè)模型，力爭(zhēng)醫(yī)保騙保問(wèn)題“發(fā)現(xiàn)在早、打擊在早”，最大限度減少損失。

3.關(guān)于延伸辦案職能作用

《意見(jiàn)》第26條強(qiáng)調(diào)，要落實(shí)“抓前端、治未病”要求，堅(jiān)持治罪與治理并重，強(qiáng)化法治宣傳教育，做好法律政策宣講、引導(dǎo)，充分揭露醫(yī)保騙保犯罪的手段、社會(huì)危害性，推動(dòng)人民群眾知法、守法、護(hù)法，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。結(jié)合辦理案件發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保障基金使用、監(jiān)督、管理方面存在的問(wèn)題，通過(guò)“三書(shū)一函”助力有關(guān)部門(mén)堵塞漏洞，加強(qiáng)監(jiān)管。

（六）其他需要說(shuō)明的問(wèn)題

《意見(jiàn)》規(guī)定的分解住院、掛床住院、串換藥品等行為方式來(lái)源于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，司法實(shí)踐中，不宜過(guò)分拘泥于相關(guān)概念的含義，是否認(rèn)定為騙取醫(yī)療保障基金的行為應(yīng)結(jié)合《意見(jiàn)》第4條的規(guī)定，是否采用欺騙手段，是否以騙取醫(yī)療保障基金為目的及相關(guān)行為的社會(huì)危害性，穩(wěn)妥認(rèn)定是否構(gòu)成醫(yī)保騙保犯罪。根據(jù)司法實(shí)踐情況，分解住院一般是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)短時(shí)間內(nèi)為患者重復(fù)辦理住院，將本應(yīng)一次完成的治療分解為二次以上住院治療；掛床住院一般是指參保患者未實(shí)際住院或進(jìn)行治療；串換藥品、醫(yī)藥耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)實(shí)施一般是指將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的藥品、耗材、項(xiàng)目等進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，或者將低標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目以高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

醫(yī)保騙保犯罪專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，各級(jí)人民法院、人民檢察院、公安機(jī)關(guān)在執(zhí)行《意見(jiàn)》過(guò)程中遇到的重大問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)分別報(bào)告最高人民法院、最高人民檢察院、公安部。

來(lái)源：人民司法雜志社 ，作者陳鴻翔等