“沒想到看病花了這么多錢，沒想到家都沒出就申請(qǐng)了救助，享受了醫(yī)療救助幫扶政策，醫(yī)保‘一鍵通’太好啦。”河北省承德市參保居民苗金秀（化名）激動(dòng)地說。

2023年，承德市承德縣上谷鎮(zhèn)趙家溝村的苗金秀因患“室管膜瘤”輾轉(zhuǎn)于航空總醫(yī)院、承德縣醫(yī)院、承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受治療，醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)18.1萬元。經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人仍需承擔(dān)4.8萬元的自負(fù)費(fèi)用，這讓她本就不富裕的家庭雪上加霜。無奈之下，她只能向親戚借款支付醫(yī)療費(fèi)用。

2024年1月，苗金秀一家的困境迎來了轉(zhuǎn)機(jī)。趙家溝村醫(yī)保網(wǎng)格員吳彥龍上門了解情況后，通過醫(yī)保系統(tǒng)的“一鍵通”功能，迅速推送了苗金秀家的預(yù)警信息。幾天后，縣民政與鄉(xiāng)村振興部門迅速響應(yīng)，兩部門工作人員到該戶核查家庭情況。經(jīng)核實(shí)，苗金秀醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，嚴(yán)重影響其家庭基本生活，符合低保對(duì)象認(rèn)定條件。次月，苗金秀被認(rèn)定為低保對(duì)象，醫(yī)保部門給予醫(yī)療救助31500元。對(duì)此，苗金秀難掩激動(dòng)之情：“如今醫(yī)保政策好，救助主動(dòng)找上門了！”

承德市位于河北省東北部，全市常住人口330.22萬人，脫貧人口和農(nóng)村低收入人口為59.49萬人，占全市常住人口的18.02%。近年來，承德市醫(yī)保局創(chuàng)新監(jiān)測(cè)預(yù)警方式，打造“四早”（即早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早納入、早救助）模式，建立基層防貧預(yù)警“一鍵通”，將觸角直接延伸到村（社區(qū)），形成監(jiān)測(cè)、預(yù)警、核查、救助全鏈條閉環(huán)管理，為困難群眾提供了更加及時(shí)、有效的幫扶措施。

高點(diǎn)布局，實(shí)現(xiàn)基層預(yù)警高效落地

承德市堅(jiān)持創(chuàng)新引領(lǐng)發(fā)展，高點(diǎn)布局、精準(zhǔn)發(fā)力，扎實(shí)推進(jìn)防貧預(yù)警“一鍵通”建設(shè)。

一是統(tǒng)籌安排。市政府成立由主管市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)保、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、民政等10個(gè)部門為成員的聯(lián)系點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，統(tǒng)籌聯(lián)系點(diǎn)工作高效開展。2023年10月，承德市政府辦公室印發(fā)《承德市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果聯(lián)系點(diǎn)建設(shè)工作方案的通知》，明確強(qiáng)化政策銜接、強(qiáng)化監(jiān)測(cè)預(yù)警等八項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，特別要求在現(xiàn)有部門橫向監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，將醫(yī)保防貧監(jiān)測(cè)預(yù)警延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村基層管理人員。各縣（市、區(qū)）和相關(guān)部門按照市政府統(tǒng)一要求，強(qiáng)化工作責(zé)任，加強(qiáng)督導(dǎo)調(diào)度，確保各項(xiàng)工作落實(shí)落地。

二是信息賦能。完善基層信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，全市鄉(xiāng)村實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)“基層網(wǎng)廳”全覆蓋。在河北省醫(yī)保局支持下，承德市通過“基層網(wǎng)廳”開發(fā)建設(shè)防貧預(yù)警“一鍵通”功能模塊，網(wǎng)格員可隨時(shí)通過該模塊向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門預(yù)警，實(shí)現(xiàn)了自上而下（常態(tài)化預(yù)警）與由下而上（防貧預(yù)警“一鍵通”）雙向預(yù)警。

三是強(qiáng)化應(yīng)用。2023年11月，承德市醫(yī)保局會(huì)同市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市民政局印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基層網(wǎng)廳防貧預(yù)警“一鍵通”應(yīng)用的通知》，明確要求加強(qiáng)“一鍵通”應(yīng)用和部門協(xié)調(diào)配合。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門將“一鍵通”應(yīng)用作為基層醫(yī)保經(jīng)辦工作的重要內(nèi)容，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府密切配合，發(fā)揮基層經(jīng)辦人員的前沿陣地作用，加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，推動(dòng)工作落實(shí)。

推行網(wǎng)格管理，實(shí)現(xiàn)基層預(yù)警精準(zhǔn)推送

承德市依托全域醫(yī)保網(wǎng)格管理機(jī)制，提升綜合服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)預(yù)警。

一是精細(xì)組織動(dòng)員。建立完善醫(yī)保網(wǎng)格治理機(jī)制，市轄12個(gè)縣（市、區(qū)）由縣政府發(fā)文，建立總網(wǎng)格12個(gè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）大網(wǎng)格232個(gè)、村（社區(qū)）中網(wǎng)格2606個(gè)、組（樓院）小網(wǎng)格16193個(gè)，形成了“全域覆蓋、上下貫通、點(diǎn)位精細(xì)”的醫(yī)保管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，延伸基層工作觸角，夯實(shí)防貧工作基礎(chǔ)。

二是精準(zhǔn)摸清底數(shù)。加強(qiáng)各級(jí)網(wǎng)格員培訓(xùn)，使其熟練掌握預(yù)警要求和工作要點(diǎn)。截至2024年7月底，共培訓(xùn)20余場(chǎng)，覆蓋1.2萬人次。發(fā)揮網(wǎng)格員“人熟、地熟、情況熟”的優(yōu)勢(shì)，“大、中、小”各級(jí)網(wǎng)格員齊上陣，摸清所轄村組（樓院）居民及困難人群動(dòng)態(tài)，全面掌握重大疾病患者底數(shù)。網(wǎng)格員通過大喇叭、張貼通知、田間地頭講解等方式，向轄區(qū)居民大力宣傳防貧預(yù)警“一鍵通”功能作用，促使居民主動(dòng)對(duì)接。截至2024年7月底，印發(fā)宣傳單6萬余份，組織集中宣講1600余場(chǎng)次。

三是精確發(fā)現(xiàn)預(yù)警。村（社區(qū)）網(wǎng)格員根據(jù)日常工作中掌握的居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和生活狀況，按照個(gè)人負(fù)擔(dān)部分超過承德市上年度農(nóng)村居民人均可支配收入的100%、50%、30%分為三檔，將存在返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的第一時(shí)間推送到縣級(jí)醫(yī)保部門進(jìn)行預(yù)警。截至2024年7月底，基層“一鍵通”預(yù)警共推送醫(yī)保部門1284人。同時(shí)，網(wǎng)格員對(duì)于已經(jīng)化解因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的即時(shí)解除預(yù)警，提高防貧預(yù)警的有效性。

部門常態(tài)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)核查納入閉環(huán)管理

承德市加強(qiáng)基層預(yù)警信息處理，強(qiáng)化部門信息共享，常態(tài)協(xié)同形成閉環(huán)。

一是強(qiáng)化監(jiān)測(cè)分析。醫(yī)保部門明確專人負(fù)責(zé)基層預(yù)警信息處理，對(duì)被預(yù)警人員歷史醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行分析，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支出動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)合基層預(yù)警上報(bào)的家庭經(jīng)濟(jì)狀況，及時(shí)組織會(huì)議研判風(fēng)險(xiǎn)。

二是強(qiáng)化預(yù)警推送。醫(yī)保部門每月5日前匯總“一鍵通”預(yù)警人員風(fēng)險(xiǎn)研判情況，在向民政和鄉(xiāng)村振興部門推送常規(guī)監(jiān)測(cè)信息的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)標(biāo)注推送“一鍵通”預(yù)警信息。截至2024年7月底，經(jīng)分析研判后醫(yī)保部門向農(nóng)業(yè)農(nóng)村和民政部門推送7批次“一鍵通”數(shù)據(jù)，共計(jì)4786條。

三是強(qiáng)化部門協(xié)同。各縣（市、區(qū)）農(nóng)業(yè)農(nóng)村、民政部門對(duì)“一鍵通”預(yù)警人員組織重點(diǎn)排查，按規(guī)定及時(shí)將符合條件人員納入救助對(duì)象范圍。每月5日前，其他部門救助對(duì)象變更信息一并反饋回同級(jí)醫(yī)保部門，形成閉環(huán)，醫(yī)保部門跟進(jìn)落實(shí)資助參保、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障待遇。截至2024年7月底，農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門和民政部門根據(jù)“一鍵通”推送預(yù)警信息分別認(rèn)定240人、211人，經(jīng)去重后，共向醫(yī)保部門反饋287人有關(guān)信息。

分類研判救助，實(shí)現(xiàn)幫扶效能綜合減負(fù)

承德市建立綜合幫扶機(jī)制，強(qiáng)化政策資源對(duì)接，凝聚多元救助合力。

一是健全政策體系。完善“3+2+1”綜合保障體系，“3”是以醫(yī)保部門的基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度為主體，“2”是以其他政府部門和社會(huì)組織兩個(gè)幫扶為輔助，“1”是以商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充。醫(yī)保部門加強(qiáng)與民政、工會(huì)、殘聯(lián)、婦聯(lián)、鄉(xiāng)村振興等部門政策銜接，做好與社會(huì)救助基金會(huì)、慈善總會(huì)、紅十字會(huì)等社會(huì)組織的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)緊密銜接醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。截至2024年7月底，各相關(guān)部門、社會(huì)組織實(shí)施因病救助4054人，為困難群眾減負(fù)1180萬元。

二是促進(jìn)信息共享。建立部門聯(lián)席會(huì)議制度，及時(shí)通報(bào)救助幫扶情況，分析研判因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，研究解決工作中存在的問題。農(nóng)業(yè)農(nóng)村、民政、紅十字會(huì)等部門定期將本部門因病救助情況推送到醫(yī)保部門，醫(yī)保部門匯總形成綜合救助數(shù)據(jù)，同步向相關(guān)部門進(jìn)行反饋、形成閉環(huán)。截至2024年7月底，各部門向醫(yī)保部門累計(jì)推送因病救助信息15880條，相關(guān)情況由醫(yī)保部門匯總后，已經(jīng)全部反饋回相關(guān)部門。

三是加強(qiáng)資源對(duì)接。醫(yī)保部門全面掌握大病患者綜合救助信息，按月分析個(gè)人負(fù)擔(dān)情況，對(duì)符合部門救助條件的，推送相關(guān)部門和社會(huì)組織進(jìn)行救助并做好跟蹤落實(shí)，避免重復(fù)救助和過度保障。截至2024年7月底，推送相關(guān)部門705人信息，已幫扶283人。

來源：《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志