重慶市醫療保障局基金監管處堅持立足市情、實踐創新，全力以赴確保醫保基金每一分錢真正用于治病救命。織密監管制度網絡、搭建智能監控系統、保持監管高壓態勢、營造社會治理氛圍……監管人始終堅守“拼搏實干、較真碰硬、團結協作、忠誠廉潔”的監管精神，奮戰在維護基金安全第一線。哪里有醫保基金風險，哪里就有監管人的身影。

重慶市醫療保障局基金監管處按照國家醫療保障局的統一部署，在局黨組的堅強領導下，始終把維護醫保基金安全作為首要任務，深入貫徹落實習近平總書記重要指示批示精神，不斷推進執法體系建設，健全監管長效機制，持續加大監督檢查力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，堅決守護好人民群眾“看病錢”“救命錢”。

完善監管制度體系。深入貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，結合本市實際，出臺《重慶市醫療保障基金監督管理辦法》，理順監管體制、強化源頭監管、規范基金使用、創新監管方式，為全市從制度層面構建全領域、全流程的基金安全防控機制提供了有力的法制支撐。市政府辦公廳印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》，明確到2025年，形成黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。

規范行政執法行為。印發《重慶市醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準（暫行）》《重慶市醫療保障行政執法信息公示實施辦法（試行）》《重慶市醫療保障行政執法全過程記錄實施辦法（試行）》《重慶市醫療保障重大執法決定法制審核實施辦法（試行）》及《重慶市醫療保障行政執法工作手冊》《重慶市醫療保障行政執法文書（樣式）》等制度文件，明確行政監督檢查和行政處罰工作流程，統一全市醫保行政執法文書，規范行政處罰裁量，定期開展全市醫保監管行政執法業務培訓，不斷提高全市醫療保障基金使用監管行政執法能力，提升依法行政水平。

嚴厲打擊欺詐騙保。堅持全市一盤棋，上下齊推進，以市級飛行檢查、專項整治、日常檢查等為抓手，對全市近三萬家定點醫藥機構開展全面檢查，圍繞多次被舉報、大數據分析存疑、醫保基金使用異常等問題，聚焦檢驗檢查、血液透析、器官移植等重點領域，聚焦重點藥品耗材，聚焦“假病人、假病情、假票據”“亂收費、亂用藥、亂檢查”等重點行為，嚴厲打擊醫保基金使用領域欺詐騙保，2018年10月至2023年6月，累計解除定點醫藥機構醫保服務協議2200余家，追回醫保基金本金11.4億元，查處違約金13億元、行政罰款1.4億元。

智能監管技術賦能。大力推進智慧醫保綜合監管子系統建設，初步建成覆蓋全市的醫保基金智能監管網絡。按照“事前提醒、事中審核、事后監管”的方式，對醫療服務行為進行全流程、全環節、全方位實時監控，可對超限用藥、過度診療、分解住院、門診慢特病重復超量開藥等15種違規行為、16991個醫療服務項目違規問題進行有效防范。系統上線至今，拒付、追回醫保基金9800余萬元，名列全國前茅；運用數字建模、生物識別等信息化手段，開展基金數據匯總、問題疑點篩查、運行規律分析、風控等級劃分、違規風險預警、就醫真實性識別等工作，形成統計分析報表五大類20張，搭建大數據預警模型10個，提高了違規檢出效率，豐富了監管方法手段，擴大了監管覆蓋范圍；不斷完善優化系統功能，2022年，系統新增智能審核“事前提醒”、門診慢特病用藥提醒、全量數據上傳、進銷存管理等功能，積極有效應對工作中遇到的新特點、新需求、新問題。

圖為重慶市醫療保障局基金監管處合影。

強化部門協同配合。聯合市委政法委、市檢察院、市公安局、市財政局、市衛生健康委等六部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動；聯合市法院、市檢察院、市公安局印發《重慶市醫療保障基金協同監管相關管理辦法》，聯合市公安局印發《欺詐騙取醫保基金案件移送工作制度》，推動醫保基金監管行政執法與刑事司法有效銜接。與市紀委監委進一步明確醫保部門向紀檢監察機關移送醫保基金監管中發現問題線索有關問題，進一步完善信息共享、掛牌督辦、行刑銜接和刑紀銜接。聯合公安部門偵辦重慶市永川臥龍醫院、大康醫院涉嫌欺詐騙保案件，逮捕23人、刑拘1人、指定監視居住2人、取保候審116人，142人中16人已被移送審查起訴至檢察機關，經司法審計兩家醫院涉案金額1.3億余元，查扣涉案資金8300余萬元，查封房產80余處，查封車輛7臺，對欺詐騙保形成強力震懾。