推進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理要用好“新功夫”，更有匠心地樹立新觀念、用好新技術(shù)、推廣新辦法，開拓創(chuàng)新地提高醫(yī)保管理績(jī)效，智能創(chuàng)新與傳統(tǒng)服務(wù)方式并行地服務(wù)好人民群眾。現(xiàn)發(fā)布第六批醫(yī)保管理增效案例，包括遼寧大連推出住院“先診療后付費(fèi)、住院免押金”惠民就醫(yī)服務(wù)、浙江杭州打造“醫(yī)保小智”服務(wù)平臺(tái)推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)智能升級(jí)。

國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室

2022年7月6日

遼寧大連推出住院“先診療后付費(fèi)、住院免押金”惠民就醫(yī)服務(wù)

為解決參保群眾“急難愁盼”問題，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變患者“先交押金后住院”的傳統(tǒng)做法，大連市醫(yī)保部門會(huì)同衛(wèi)生健康、銀保監(jiān)等部門推出基于信用為基礎(chǔ)的“先診療后付費(fèi)、住院免押金”惠民就醫(yī)服務(wù)，突破“手中無錢難住院”的障礙，實(shí)現(xiàn)“沒錢也可先救治”，最大程度方便群眾就醫(yī)。截至2022年5月底，惠民就醫(yī)服務(wù)已在15家醫(yī)院試運(yùn)行，累計(jì)申請(qǐng)人數(shù)超過12萬人，銀行授信就醫(yī)額度近2億元。

一、積極探索醫(yī)療付費(fèi)新模式，有效緩解困難群眾“就醫(yī)墊資壓力”問題。針對(duì)傳統(tǒng)就醫(yī)流程給參保患者帶來墊資壓力、影響救治等問題，面向全市醫(yī)保參保人啟動(dòng)“先診療后付費(fèi)、住院免押金”惠民就醫(yī)服務(wù)新模式，將惠民就醫(yī)的服務(wù)范圍從門診延伸至住院，惠民就醫(yī)授信額度最高可享2萬元，參保人家庭成員可共享額度。參保人可以在協(xié)議約定時(shí)間內(nèi)還款或分期還款，最長(zhǎng)59天內(nèi)免息，起息后享受小額擔(dān)保貸款利率低的優(yōu)惠。改“先交錢”為“先看病”，大幅提高醫(yī)院就診效率，有效緩解困難群眾就醫(yī)墊資壓力和費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、深度優(yōu)化入院出院新途徑，徹底解決參保患者“排隊(duì)反復(fù)跑”問題。惠民就醫(yī)服務(wù)推出后，辦理入院手續(xù)時(shí)，患者只要授權(quán)開通惠民就醫(yī)服務(wù)，無需持銀行信用卡即可獲得銀行授信的惠民就醫(yī)額度作為住院押金。辦理結(jié)算出院時(shí)，可在其申請(qǐng)的惠民就醫(yī)信用額度內(nèi)自主支付，或可按一體化結(jié)算約定自動(dòng)支付，無需出院后二次返回醫(yī)院辦理結(jié)算出院手續(xù)，解決參保患者排隊(duì)反復(fù)跑的問題，也有助于減少新冠肺炎疫情期間排隊(duì)就診可能導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)。

三、全面建立風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，防范化解定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“資金回籠難”問題。一是出臺(tái)一體化結(jié)算措施。參保患者在申請(qǐng)開通“先診療后付費(fèi)、住院免押金”惠民就醫(yī)服務(wù)時(shí)，需要與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂“一體化”結(jié)算協(xié)議，一旦出現(xiàn)逾期未付款，惠民就醫(yī)信用額度可按約定自動(dòng)代扣，支付逾期欠款，未履行及時(shí)還款義務(wù)的將被記入征信系統(tǒng)。二是規(guī)范分段付費(fèi)邊界。對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用較高的參保患者，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可根據(jù)個(gè)人應(yīng)承擔(dān)費(fèi)用情況，自行制定分階段付費(fèi)具體辦法，以防止墊付費(fèi)用過多，影響正常運(yùn)轉(zhuǎn)。三是及時(shí)撥付基金。市醫(yī)保部門按醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)算符合規(guī)定的醫(yī)保基金，同時(shí)增撥周轉(zhuǎn)金支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展惠民就醫(yī)服務(wù)，緩解醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金墊付壓力，確保資金正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

浙江杭州打造“醫(yī)保小智”服務(wù)平臺(tái)推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)智能升級(jí)

浙江省杭州市醫(yī)保部門依托人工智能、互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段，探索開發(fā)集“在線咨詢、網(wǎng)辦指導(dǎo)、智能回訪、精準(zhǔn)分析”于一體的“醫(yī)保小智”智能綜合服務(wù)平臺(tái)，有效暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道，努力破解醫(yī)保公共服務(wù)過程中“咨詢電話打通難、政策解釋回答難”等痛點(diǎn)、難點(diǎn)問題。平臺(tái)AI智能客服日均接聽電話咨詢量達(dá)到6000個(gè)左右，占總電話接聽量88%。

一、堅(jiān)持?jǐn)?shù)字引領(lǐng)，搭建“一個(gè)平臺(tái)”，探索醫(yī)保經(jīng)辦“新路徑”。一是“一號(hào)接聽”實(shí)現(xiàn)資源整合。將市、區(qū)（縣）兩級(jí)12條醫(yī)保服務(wù)熱線歸集整合，統(tǒng)一公布服務(wù)專線。二是“一庫支撐”緩解咨詢壓力。提供統(tǒng)一知識(shí)庫支撐，工作人員可以依托智能輔助系統(tǒng)開展問題解答。三是“一鍵直達(dá)”提升服務(wù)效率。實(shí)現(xiàn)為參保群眾提供政策業(yè)務(wù)咨詢問題AI解答，文字留言自動(dòng)回復(fù)，視頻在線指導(dǎo)的“一鍵直達(dá)”服務(wù)模式，提升醫(yī)保咨詢服務(wù)效率。

二、堅(jiān)持內(nèi)外聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮“兩種模式”，構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦“新格局”。一是服務(wù)主動(dòng)。平臺(tái)由一線經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)，直接聯(lián)動(dòng)后臺(tái)快速處理，對(duì)高頻熱門問題主動(dòng)發(fā)起服務(wù)導(dǎo)引，讓參保單位和參保群眾精準(zhǔn)找到答案。二是形式互動(dòng)。通過平臺(tái)提供在線指導(dǎo)，參保單位和參保群眾可直接網(wǎng)上辦理大部分醫(yī)保業(yè)務(wù)，對(duì)老年人等特殊群體依然保持傳統(tǒng)服務(wù)模式。三是區(qū)域聯(lián)動(dòng)。對(duì)于咨詢服務(wù)中涉及需要業(yè)務(wù)辦理地查詢跟進(jìn)的或者跨區(qū)域解決處理的，平臺(tái)以工單派件或切換服務(wù)的方式實(shí)現(xiàn)服務(wù)在線流轉(zhuǎn)。

三、堅(jiān)持需求導(dǎo)向，打造“三種場(chǎng)景”，拓展醫(yī)保經(jīng)辦“新功能”。一是打造智能會(huì)話場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)高效率智能回復(fù)。參保人員可通過“杭州市醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)接入平臺(tái)，平臺(tái)智能客服以文本應(yīng)答、視頻導(dǎo)辦等方式提供需要的資料或答案。二是打造智能呼叫場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)全時(shí)段智能應(yīng)答。依托AI機(jī)器人實(shí)現(xiàn)7*24小時(shí)智能語音接待，可主動(dòng)、批量地將通知、提醒、回訪等服務(wù)遞送至目標(biāo)群眾，支持疑難問題無縫轉(zhuǎn)接人工跟進(jìn)。三是打造視頻交互場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)可視化交流辦事。通過遠(yuǎn)程智能控制等技術(shù)手段，探索開發(fā)“視頻辦”功能，通過視頻直接連線進(jìn)行可視化交流，在線進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理。

四、堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，明確“四個(gè)統(tǒng)一”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦“新要求”。一是統(tǒng)一工作原則。建立“誰主管誰負(fù)責(zé)，誰承辦誰答復(fù)”的工作機(jī)制，咨詢類電話由接線人員依據(jù)有關(guān)法規(guī)政策當(dāng)場(chǎng)直接解答，求助、投訴、舉報(bào)、建議類訴求按照職能分工轉(zhuǎn)派至相應(yīng)部門。二是統(tǒng)一咨詢口徑。建立知識(shí)庫動(dòng)態(tài)更新維護(hù)機(jī)制，將高頻熱點(diǎn)政策知識(shí)及解釋口徑維護(hù)至“醫(yī)保小智”知識(shí)庫。三是統(tǒng)一數(shù)據(jù)回訪。對(duì)經(jīng)辦服務(wù)全量錄音和文本質(zhì)檢，通過平臺(tái)統(tǒng)一回訪，作為評(píng)價(jià)辦理質(zhì)效的重要依據(jù)。同時(shí)通過后臺(tái)大數(shù)據(jù)比對(duì)，自動(dòng)分析訴求輿情，為研判預(yù)測(cè)事件提供科學(xué)依據(jù)。四是統(tǒng)一評(píng)價(jià)考核。建立統(tǒng)一評(píng)價(jià)考核機(jī)制，基于會(huì)話接通與應(yīng)答情況等維度，對(duì)坐席工作質(zhì)量進(jìn)行自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分析和打分，并將咨詢質(zhì)量、接聽數(shù)量與群眾滿意度等進(jìn)行數(shù)據(jù)量化納入經(jīng)辦考核。