推進醫(yī)保精細化管理要用好“新功夫”，更有匠心地樹立新觀念、用好新技術、推廣新辦法，開拓創(chuàng)新地提高醫(yī)保管理績效，智能創(chuàng)新與傳統服務方式并行地服務好人民群眾。現發(fā)布第六批醫(yī)保管理增效案例，包括遼寧大連推出住院“先診療后付費、住院免押金”惠民就醫(yī)服務、浙江杭州打造“醫(yī)保小智”服務平臺推動醫(yī)保經辦服務智能升級。

國家醫(yī)療保障局辦公室

2022年7月6日

遼寧大連推出住院“先診療后付費、住院免押金”惠民就醫(yī)服務

為解決參保群眾“急難愁盼”問題，推動醫(yī)療機構改變患者“先交押金后住院”的傳統做法，大連市醫(yī)保部門會同衛(wèi)生健康、銀保監(jiān)等部門推出基于信用為基礎的“先診療后付費、住院免押金”惠民就醫(yī)服務，突破“手中無錢難住院”的障礙，實現“沒錢也可先救治”，最大程度方便群眾就醫(yī)。截至2022年5月底，惠民就醫(yī)服務已在15家醫(yī)院試運行，累計申請人數超過12萬人，銀行授信就醫(yī)額度近2億元。

一、積極探索醫(yī)療付費新模式，有效緩解困難群眾“就醫(yī)墊資壓力”問題。針對傳統就醫(yī)流程給參保患者帶來墊資壓力、影響救治等問題，面向全市醫(yī)保參保人啟動“先診療后付費、住院免押金”惠民就醫(yī)服務新模式，將惠民就醫(yī)的服務范圍從門診延伸至住院，惠民就醫(yī)授信額度最高可享2萬元，參保人家庭成員可共享額度。參保人可以在協議約定時間內還款或分期還款，最長59天內免息，起息后享受小額擔保貸款利率低的優(yōu)惠。改“先交錢”為“先看病”，大幅提高醫(yī)院就診效率，有效緩解困難群眾就醫(yī)墊資壓力和費用負擔。

二、深度優(yōu)化入院出院新途徑，徹底解決參保患者“排隊反復跑”問題。惠民就醫(yī)服務推出后，辦理入院手續(xù)時，患者只要授權開通惠民就醫(yī)服務，無需持銀行信用卡即可獲得銀行授信的惠民就醫(yī)額度作為住院押金。辦理結算出院時，可在其申請的惠民就醫(yī)信用額度內自主支付，或可按一體化結算約定自動支付，無需出院后二次返回醫(yī)院辦理結算出院手續(xù)，解決參保患者排隊反復跑的問題，也有助于減少新冠肺炎疫情期間排隊就診可能導致感染風險。

三、全面建立風險控制機制，防范化解定點醫(yī)藥機構“資金回籠難”問題。一是出臺一體化結算措施。參保患者在申請開通“先診療后付費、住院免押金”惠民就醫(yī)服務時，需要與定點醫(yī)藥機構簽訂“一體化”結算協議，一旦出現逾期未付款，惠民就醫(yī)信用額度可按約定自動代扣，支付逾期欠款，未履行及時還款義務的將被記入征信系統。二是規(guī)范分段付費邊界。對住院時間較長、醫(yī)療費用較高的參保患者，定點醫(yī)藥機構可根據個人應承擔費用情況，自行制定分階段付費具體辦法，以防止墊付費用過多，影響正常運轉。三是及時撥付基金。市醫(yī)保部門按醫(yī)保協議規(guī)定，與定點醫(yī)療機構及時結算符合規(guī)定的醫(yī)保基金，同時增撥周轉金支持醫(yī)療機構開展惠民就醫(yī)服務，緩解醫(yī)藥機構資金墊付壓力，確保資金正常運轉。

浙江杭州打造“醫(yī)保小智”服務平臺推動醫(yī)保經辦服務智能升級

浙江省杭州市醫(yī)保部門依托人工智能、互聯網、大數據等信息技術手段，探索開發(fā)集“在線咨詢、網辦指導、智能回訪、精準分析”于一體的“醫(yī)保小智”智能綜合服務平臺，有效暢通醫(yī)保咨詢服務渠道，努力破解醫(yī)保公共服務過程中“咨詢電話打通難、政策解釋回答難”等痛點、難點問題。平臺AI智能客服日均接聽電話咨詢量達到6000個左右，占總電話接聽量88%。

一、堅持數字引領，搭建“一個平臺”，探索醫(yī)保經辦“新路徑”。一是“一號接聽”實現資源整合。將市、區(qū)（縣）兩級12條醫(yī)保服務熱線歸集整合，統一公布服務專線。二是“一庫支撐”緩解咨詢壓力。提供統一知識庫支撐，工作人員可以依托智能輔助系統開展問題解答。三是“一鍵直達”提升服務效率。實現為參保群眾提供政策業(yè)務咨詢問題AI解答，文字留言自動回復，視頻在線指導的“一鍵直達”服務模式，提升醫(yī)保咨詢服務效率。

二、堅持內外聯動，發(fā)揮“兩種模式”，構建醫(yī)保經辦“新格局”。一是服務主動。平臺由一線經辦人員負責，直接聯動后臺快速處理，對高頻熱門問題主動發(fā)起服務導引，讓參保單位和參保群眾精準找到答案。二是形式互動。通過平臺提供在線指導，參保單位和參保群眾可直接網上辦理大部分醫(yī)保業(yè)務，對老年人等特殊群體依然保持傳統服務模式。三是區(qū)域聯動。對于咨詢服務中涉及需要業(yè)務辦理地查詢跟進的或者跨區(qū)域解決處理的，平臺以工單派件或切換服務的方式實現服務在線流轉。

三、堅持需求導向，打造“三種場景”，拓展醫(yī)保經辦“新功能”。一是打造智能會話場景，實現高效率智能回復。參保人員可通過“杭州市醫(yī)療保障”微信公眾號接入平臺，平臺智能客服以文本應答、視頻導辦等方式提供需要的資料或答案。二是打造智能呼叫場景，實現全時段智能應答。依托AI機器人實現7*24小時智能語音接待，可主動、批量地將通知、提醒、回訪等服務遞送至目標群眾，支持疑難問題無縫轉接人工跟進。三是打造視頻交互場景，實現可視化交流辦事。通過遠程智能控制等技術手段，探索開發(fā)“視頻辦”功能，通過視頻直接連線進行可視化交流，在線進行業(yè)務辦理。

四、堅持統籌協調，明確“四個統一”，實現醫(yī)保經辦“新要求”。一是統一工作原則。建立“誰主管誰負責，誰承辦誰答復”的工作機制，咨詢類電話由接線人員依據有關法規(guī)政策當場直接解答，求助、投訴、舉報、建議類訴求按照職能分工轉派至相應部門。二是統一咨詢口徑。建立知識庫動態(tài)更新維護機制，將高頻熱點政策知識及解釋口徑維護至“醫(yī)保小智”知識庫。三是統一數據回訪。對經辦服務全量錄音和文本質檢，通過平臺統一回訪，作為評價辦理質效的重要依據。同時通過后臺大數據比對，自動分析訴求輿情，為研判預測事件提供科學依據。四是統一評價考核。建立統一評價考核機制，基于會話接通與應答情況等維度，對坐席工作質量進行自動統計分析和打分，并將咨詢質量、接聽數量與群眾滿意度等進行數據量化納入經辦考核。