醫保好政策真正變為群眾的獲得感、幸福感、安全感，需要下足繡花功夫，不斷強化精細化管理。現發布第七批醫保管理增效案例，包括：江西贛州探索“網格化”管理模式織牢醫保基金安全網、山東濟南全方位打造統一優質便捷高效的醫保經辦服務體系。

國家醫療保障局辦公室

2022年7月13日    

江西贛州探索“網格化”管理模式織牢醫保基金安全網

江西省贛州市醫保部門按照“條塊聯動、資源整合、重心下移、實時監督”原則，探索醫保工作“網格化”管理新模式，著力破解當前監管頻率低、監管覆蓋面小、日常監管與重點監管難以同時兼顧等問題，將監管延伸到兩定機構“末梢神經”。截至2022年4月，全市共巡查定點醫藥機構420家次，巡查發現事件數202件，已辦結事件數202件，辦結率100%，排查“無盲區”、監管“齊參與”的基金監管格局正逐步形成。

一、科學分區，合理組隊。一是按照“邊界清晰、歸屬明確、大小適當”的原則，全市分為三級監管網格，一級網格為各縣（市、區），二級網格為各鄉鎮（街道），三級網格為各兩定機構。共劃分一級網格18個、二級網格151個，三級網格2716個，構建起“橫向到邊、縱向到底”細密扎實監管“網”。二是依托醫保基金監管為總引擎，執法、稽核、監測協同發力的“1+3”基金監管機制，下沉執法力量，整合網格內工作人員，引入商保公司力量，建立“網格長+片長+網格員”的網格化管理團隊，制定統一的網格員工作規范和實務操作流程，并組織實施網格監督員的培訓，切實加強對兩定醫藥機構的監督管理。

二、錨定職責，靈活調度。一是明確“屬地管理、分級負責、全面覆蓋、責任到人”的網格化責任體系，重點針對2類對象（定點醫療機構、定點零售藥店）7類事件（核查定點資質、指導建立健全定點管理制度、摸排各類違法違規線索等）制定網格化監管事項清單，實行分級分類監管。在全覆蓋巡查的基礎上，網格員對信用較差、投訴舉報較多或者違法違規被查處過的兩定機構加大巡查頻次。二是建立“常調度、月上報、年考核”制度，通過常態化調度處理網格事件，及時發現并處理違法違規問題，市局按月匯總各網格工作報表，有效掌握并靈活調度各網格監管事項，將網格監管工作納入年度考核，進一步壓實網格監管責任。全市18個一級網格均因地制宜制定網格化工作制度、建立工作臺賬、細化網格監管任務，確保“網格化”監管工作“接地氣”。

三、協同發力，力求實效。一是明確網格事件處置標準和流程，“網格化”監管中發現的問題，除依程序責令退回違規資金、暫停醫保服務協議、移送執法部門行政處罰外，還通過市基金監管聯席會議制度，聯合公安、衛生健康、市場監管等部門開展調研督導，確保“網格化”監管處置合法、到位。二是加強行政執法 與刑事司法銜接，推動一案多查、齊抓共管。三是進一步強化網格員隊伍建設，將商保公司人員、社會監督員納入網格員隊伍一起培訓、考核，落實打擊欺詐騙保舉報獎勵制度，有效彌補監管工作力量不足的問題。

山東濟南全方位打造統一優質便捷高效的醫保經辦服務體系

山東省濟南市醫保部門堅持傳統服務方式和智能化應用創新并行，做優傳統服務、做強創新服務、做實服務標準化建設，有效提升醫保服務能力和水平，2019年至2021年連續三年在醫保系統行風建設綜合評比中榮獲全省第一，獲全市政務服務領域4大獎項13項榮譽。

一、以群眾感受為導向，做優傳統服務模式。一是落實首問負責制度，做到“一次辦好”。在各級經辦服務大廳嚴格落實首問負責、限時辦結、容缺辦理工作制度，設立幫辦代辦服務管家，建立完善延時服務等配套工作機制，確保群眾“進一次門、跑一次腿、辦成一次業務、收獲一次滿意”。二是完善綜合柜員服務，實現“一窗辦成”。整合各類經辦窗口，市級大廳在省內率先實現綜合柜員窗口全覆蓋，做到醫保業務“一窗通辦”。三是強化熱線幫辦代辦，打造“一站式服務”。采用一個主號、多個出口的“1+N”熱線咨詢服務模式，避免因占線造成群眾不滿。依托第三方呼叫坐席開展政策答疑和幫辦代辦服務，對群眾需求進行合理分流。四是大力推動服務下沉，暢通經辦“最后一公里”。依托基層便民服務中心、醫藥機構、村衛生室等，建立市、區（縣）、街道（鎮）、社區（村）四級醫保服務體系，建成273家醫保工作站和800余個醫保工作點，補足基層醫保服務短板。

二、以數字賦能為引擎，做強創新服務格局。一是完善“網辦掌辦”，實現經辦服務“一網通”。不斷豐富醫保電子憑證深度應用場景，全市累計激活近600萬人。75項醫保業務實現線上辦理，“不見面”辦理率始終保持在95%以上，在省內率先實現住院、門診跨省聯網結算和省內個人賬戶“一卡通行”全覆蓋。二是試點掌上結算與送藥上門，推動就醫購藥“一鍵辦”。探索就醫全流程掌上結算模式，患者從掛號、就診到結算全部通過手機自助辦理，試點醫院人均等待時間減少40分鐘。建立起群眾線上購藥、醫保結算、送藥上門的一站式服務模式，方便群眾日常用藥。三是開展醫保新媒體直播，推動宣傳答疑“一條鏈”。每周定時開展抖音平臺直播，建立起“一對多”的“面對面”線上答疑渠道，解決群眾的共性問題和個性需求，累計50余萬人觀看，次均關注人數1.2萬以上。

三、以精細規范為目標，做實服務標準化建設。一是抓載體，科學設置大廳分區。設立綜合咨詢臺、學雷鋒志愿崗、帶班領導窗口等，全面接受群眾咨詢和監督。設置“手機辦醫保專區”，由工作人員對有需要的群眾進行現場指導。二是抓規范，完善經辦服務流程。制定統一經辦服務辦事指南，進一步精簡辦事流程，業務所需材料由222項減少到67項，群眾整體辦事時間壓縮54.7%，市級和章丘、鋼城經辦大廳被評為全省標準化示范窗口。三是抓管理，完善大廳自主管理和培訓制度。建立服務大廳職工自主管理委員會，開展每天一次經驗交流、每周一次業務培訓、每月一次業務考試、每年兩次綜合考評，面向定點醫藥機構、經辦機構開展“千人培訓計劃”，打造一支高水平的專兼職醫保經辦隊伍。四是抓考評，完善意見收集機制。建立公共服務“好差評”制度，形成差評回訪、調查核實和整改反饋閉環管理機制。定期開展服務滿意度評價，對評價結果進行深入分析，揚長避短、提升服務能力。