推進醫保“一碼通”提升就醫便捷度

長期以來，醫療保障縣級統籌模式帶來政策碎片化、基金統籌層次低的效應，制約了醫保事業的發展。蘇州市共有7個統籌區，各統籌區之間服務不能直接聯通，就醫不能零手續直接結算，大市范圍內的轉診存在困難，成了蘇州老百姓的一塊心病，也成為蘇州市醫療保障基金管理中心（以下簡稱蘇州市醫保中心）成立后力求攻破的第一個難題。自2020年6月成立以來，特別是黨史學習教育開展以來，在上級醫保部門的正確領導下，蘇州市醫保中心站穩民生立場，從群眾最關切、體驗感最強的問題入手，把方便群眾就醫購藥、實現大市范圍“一碼通”作為市級統籌的首要任務加以推進，切實為群眾辦實事。

一、項目的基本情況

（一）基本內涵。

“一碼通”項目分兩步走，第一步是實現蘇州大市范圍就醫刷卡“一卡通”，即通過打通7個統籌區信息平臺的壁壘，實現在大市范圍內跨地區就醫、購藥不再需要轉診和事先備案，真正享受零手續、無障礙的醫保直接結算服務。第二步是實現“一碼通”，即憑借國家醫保信息平臺統一簽發的醫保電子憑證，通過展示二維碼/條形碼在定點醫藥機構實現無卡支付，便捷度進一步提升。“一卡通”是“一碼通”的基礎，“一碼通”是“一卡通”的升級。

（二）創新特色。

醫保“一碼通”項目建成后，群眾將享受到醫保服務的“兩通五免”。

“兩通”是指：參保群眾享受醫保服務實現“全市通”和“定點機構通”。“全市通”指參保群眾在大市范圍內享受醫保服務不再設有限制條件，所有醫保服務將實現蘇州全市通辦，參保群眾在蘇州大市范圍跨區域就醫時將享受相同的醫保服務，真正實現“一碼通全市”。“定點機構通”指參保群眾在大市范圍內享受醫保服務不再設有醫保定點機構限制條件，參保群眾可以在蘇州大市范圍內的任一家醫保定點醫療機構和定點零售藥店享受醫保服務，真正做到“一碼在手、服務全有”。

“五免”是指：“免持卡”，申請了醫保電子憑證的參保群眾可以不用帶醫保卡，直接憑醫保電子憑證在全市所有醫保定點醫藥機構就醫購藥。“免備案”，跨區域就醫時不需要再辦理大市范圍內的異地就醫手續，可以直接憑醫保電子憑證或者醫保卡，在全市范圍內就醫購藥。“免轉診”，在大市范圍內跨區域轉診時，不再需要在首診醫院辦理轉診手續，可以直接憑醫保電子憑證或者醫保卡，在需要就診的醫院直接就醫。“免墊資”和“免報銷”，在蘇州大市范圍內跨區域就醫購藥將實現醫保費用的直接結算，以往需要先墊付醫藥費后，再回參保地報銷的情況將不復存在，真正做到“數據多跑路，群眾不跑腿”。

二、項目的主要做法

第一階段“一卡通”項目是2021年政府實事項目。自2020年實施以來，蘇州市醫保系統上下聯動，協同作戰，攻堅克難，全力推進。2021年6月29日，蘇州醫保“一卡通”正式上線，原有的7個統籌區的7套醫保系統得以互通，人員身份、機構信息、醫保目錄、待遇判別等實時結算醫保待遇所需的數據信息得以實時傳輸，實現了全市1000多萬參保人員不分參保地域、不需申請備案，就能在全市所有醫院、藥店、社區衛生服務中心、村衛生室、護理院等定點醫療機構和零售藥店直接刷卡就醫購藥。這在蘇州市醫療保障事業發展進程中具有里程碑式的意義。

在“一卡通”基礎上，結合國家醫保電子憑證的推廣普及，蘇州市醫保中心正全力推進“一碼通”。參保人通過國家醫保App，或者通過“蘇周到”、微信、支付寶等經由國家醫保局認證授權的第三方渠道激活使用，在支持接入的醫療機構和零售藥店實現以“掃碼”代替“讀卡”的醫保脫卡支付，從而實現蘇州醫保從“卡時代”邁入“碼時代”。

三、項目的發展成效

目前，蘇州市已有近1700家定點醫療機構和4000余家定點零售藥店支持使用醫保電子憑證，433萬人激活了醫保電子憑證，約占全市參保人數的40%以上。到2021年底，全市100%的定點醫藥機構將支持使用醫保電子憑證，全市60%的參保群眾激活醫保電子憑證。

四、下一步工作計劃

隨著“一碼通”項目的推進，蘇州市醫保中心逐步解決了群眾感受度最直接的刷卡就醫問題，完成了市級統籌的關鍵一步，但距離群眾的期待，還有很多工作要做，還有很多地方需要完善。

下一步，蘇州市醫保中心將以黨史學習教育為引導，繼續立足群眾立場，注重用戶體驗，進一步提高醫療管理服務水平，特別是提高醫保信息化服務水平，盡快實現“一卡通”向“一碼通”的全面升級，讓群眾看病就醫更加便捷、舒心。繼續全面推進市級統籌，深化醫保制度改革，努力構建更高質量、更有效率、更加公平、更可持續、更為安全的多層次現代化醫療保障體系。繼續堅持開放視野，以積極主動的姿態融入長三角一體化發展，創新醫保聯動機制，持續放大規模效應、協同效應、集聚效應，配合國家異地就醫系統的升級，進一步擴展醫保電子憑證掃碼結算區域，讓老百姓享受到長三角一體化創新發展的巨大成果，進一步提升獲得感和幸福感。