建立“有事@我”服務機制 暢通異地就醫服務“最后一公里”

2021年召開的全國醫保經辦工作會上公布了《全國跨省門診直接結算醫療機構結算人次百強排行榜》。從榜上數據看，南京市共有11家定點醫療機構進入榜單，全國異地就醫門診結算量排名第一的綜合醫院、中醫醫院、社區醫療機構均為南京市定點醫療機構。異地就醫工作是重要的民生工程，群眾期待，社會關注。南京市醫保部門始終堅持人民至上的工作理念，把開展黨史學習教育同解決實際問題結合起來，通過建立健全異地就醫“有事@我”服務機制，精準對接群眾異地就醫過程中的所需、所盼、所想，切實把好事辦實、實事辦好，辦到群眾的心坎上。

一、基本情況

南京市作為江蘇省省會，醫療資源豐富、區位優勢突出，2020年異地就醫結算累計超過270萬人次。異地就醫雖然實現了聯網結算，但是在日常工作中異地就醫存在部分無法正常結算或參保人員對結算數據存疑的情況，造成參保人員對異地就醫結算工作不理解、有意見，甚至產生矛盾。對此，南京市醫保中心專門對異地就醫結算工作中群眾反映的問題進行匯總，并逐一剖析：一是政策層面存在差異性。“先備案、選醫院、持卡就醫”十個字“落地百樣”：有的地區備案控時間，有的醫院要定點，有的結算限次數，有的支付設上限；二是待遇層面具有互異性。來自不同地區的患者，住同間病房，患同種疾病，看同一個醫生，醫保基金支付比例大相徑庭。人員身份變化、醫保欠費等也會造成醫保待遇支付差異；三是信息糾錯需要專業性。雖然全國異地平臺已經聯通，但網絡數據需要通過拼接的“國道、省道、市道甚至是縣道、鄉道”來傳輸；醫療費用需要通過“院保”兩端多級信息系統來結算。信息報錯概率大，糾錯需要專業信息人員；四是問題解決具有時效性。醫院到車站，留給醫保工作者的服務從一開始就在倒計時。“跑柜臺”“打熱線”“投信箱”等傳統溝通方式不能及時滿足群眾需求。為了化解矛盾，做好“最后一公里”服務，工作方法就需要創新性。

二、主要做法

為了適應異地就醫工作特點，第一時間對接群眾訴求，掌握反映情況，定位具體問題，暢通聯網結算，南京市醫保中心建立了“有事@我”異地就醫服務機制。

（一）確定工作模式。

以微信網絡通訊為依托，確定問題發起主體，明確問題分類標準，用“線上”方式解決“線下”問題。異地參保人員在南京就醫的，以各定點醫療機構工作人員為問題主要發起者；南京參保人員在外地就醫的，以參保人員單位工作人員為問題主要發起者。通過微信工作群反映信息報錯截圖、費用結算單據、群眾具體訴求等，由南京醫保部門建立“工作群”，協調信息管理、參保地經辦機構、醫保卡管理部門等相關工作人員，共同分析問題，提出解決方案，明確解釋口徑。

（二）組建工作團隊。

設立異地就醫專門科室，安排15名專職工作人員，分工負責60多個“工作群”，受理解決群眾異地就醫過程中方方面面的問題。同時，定期開展政策業務和典型案例培訓學習，讓工作人員對異地就醫政策做到了然于胸，全面掌握異地就醫出現的新情況，提升各種問題處理能力。

（三）建立工作機制。

對于工作群中反映的問題，做好分類，排定輕重緩急，提高工作效率。“小問題”反饋后當場解決；“一般問題”不過夜，當日必須解決；“復雜問題”先定位，向參保人員解釋說明情況，啟動“多方”協調機制抓緊解決。人生病不會挑日子，醫院的服務不停，醫保的服務就不會停。“工作群”里沒有“工作日”的概念，排好值班表，7×24小時，團隊全年無休。

（四）強化經辦服務。

“有事@我”服務機制組建的工作群，按照工作類型和服務對象主要分為10類群組，在保障好醫患隱私的前提下，每天服務團隊以“滾動刷屏”的節奏解決問題。一是醫院群組，解決異地人員住院、門診刷卡遇到的問題，疏通醫院結算窗口遇到的各種堵點；二是藥店群組，服務異地就醫人員刷卡購藥，重點協調在南京的參保人員“雙通道”藥品落地結算；三是區縣基層群組，以區縣基層經辦機構為對象，收集反饋基層經辦遇到的難點問題，指導基層機構規范服務；四是異地經辦群組，組建以省、市地區的工作群，搭建參保地、就醫地經辦協作網絡，集中協調解決區域參保人員在南京異地就醫問題；五是參保單位群組，集中服務參保人員駐外多、外派人員流動性大的單位；六是駐寧單位群組，主要服務外地整建制駐南京單位，以及在南京流動性、階段性工作人數多的單位；七是在寧高校群組，對接南京76所高校，為大學生異地就醫，特別是寒暑假期間異地就醫服務；八是專題群組，以“參保人姓名”臨時組建群，主要解決參保人復雜個案問題；九是對賬清算群組，協調解決異地就醫結算資金對賬清算中的問題；十是綜合協調群組，集中異地就醫關聯性強的信息、卡管理、人員管理部門的工作人員。各類群組中的服務對象，隨時在線“拍一拍”南京醫保部門，一鍵啟動服務引擎，群眾的“急難愁盼”從認領到解決一路暢通。

三、工作成效

要想解決群眾的操心事、煩心事、揪心事，首先需要主動面對和認領群眾提出的問題。“有事@我”服務機制用“站出來擔當”的方式收獲了老百姓的點贊。據統計，服務機制日均提供政務服務近500次，全年超10萬次。有了服務機制的支撐和保障，2021年1-7月份，南京市異地就醫結算人次累計208.24萬，其中跨省門診結算人次41.01萬，占全國結算人次的9.64%；“慢特病”門診累計結算人次18.46萬，居全國之首。

“此心安處是吾鄉”，南京醫保部門將繼續在國家、省醫保部門的指導下，力求通過“異地就醫”工作完成從“服務一城”到“服務全國”的角色轉變，不斷匠心打磨“有事@我”服務品牌，想群眾之所想，急群眾之所急，辦群眾之所需，進一步提升人民群眾的獲得感和幸福感，為新時代醫療保障事業發展貢獻力量！