購藥就診“碼上即辦” 商保理賠“共享速辦”

贛州市醫(yī)療保障局石城分局（以下簡稱石城分局）堅持將黨史學習教育同解決實際問題結合起來，深入開展“我為群眾辦實事”實踐活動，聚焦群眾看病“排隊難”、報銷“多次跑”的煩心事，結合醫(yī)保電子憑證推廣工作，精準施策，實現(xiàn)了購藥就醫(yī)“碼上即辦”，商保理賠“共享速辦”，解決了多年想解決而未解決的醫(yī)保領域痛點問題，增強了人民群眾的幸福感。

一、基本情況

群眾門診看病經(jīng)常擁堵，重復排隊耗時長，一直是困擾著群眾的“老大難”問題。除候診排隊外，還需在掛號、繳費、取藥三個環(huán)節(jié)分別排隊（如果需要做輔助檢查后再開藥，繳費環(huán)節(jié)排隊至少2次）。因二級醫(yī)院門診量大，取藥環(huán)節(jié)藥劑師看到繳費發(fā)票后才開始分揀藥品，看個感冒需花費半天時間，群眾對此意見很大。

除看病排隊耗時長外，商業(yè)保險理賠重復交資料、“多次跑”，是困擾群眾的又一個“老大難”問題。贛州市大病保險、疾病醫(yī)療補充保險多年來由商業(yè)保險公司承辦，需收取參保群眾的相關紙質報銷資料進行審核理賠。因縣級機構無終審權，需上傳到市級審批，不但理賠周期長，而且因資料在醫(yī)院、醫(yī)保、商保公司均需存檔，要多次復印遞交，群眾對此反映強烈。

石城分局對這兩個“老大難”問題看在眼里、記在心上，將之列入“我為群眾辦實事”清單，一一重點突破，取得了顯著成效。

二、主要做法

1.高度重視，高位推動。成立由主要領導為組長的工作推進小組，由分管領導為負責人的工作專班，在人、財、物上給予傾斜保障，實行周調度制推進落實。

2.以人民為中心，以便民為目標。群眾迫切希望簡化流程，破解上述兩個“老大難”問題，享受便捷醫(yī)保服務。石城分局始終堅持以人民為中心，回應群眾關切，工作專班多次蹲點親身體驗就醫(yī)排隊和模擬報銷，摸清“堵”在何處、“慢”在哪關，然后精準施策，緊扣重點，破解難點。

3.激活“信息化+”理念，做活“電子碼+”文章。在此之前，針對上述兩個“老大難”問題采取了一些改進措施，如增設自助掛號機、增加銀行卡和微信支付設備、報銷資料改由醫(yī)療機構統(tǒng)一向商業(yè)保險公司遞交等等，但問題沒有徹底解決，沒有達到群眾的期望值。贛州市成為國家醫(yī)保電子憑證推廣試點城市后，石城分局以此為契機，運用信息技術手段從深層次進行了流程優(yōu)化，打通了各環(huán)節(jié)信息障礙。一是自主開發(fā)了“診間結算系統(tǒng)”，打通醫(yī)院、醫(yī)保結算通道，將海量的結算業(yè)務分解前移至各診室實施，實現(xiàn)群眾看病不帶實體卡，在醫(yī)生診室通過掃醫(yī)保電子憑證“一站式”完成掛號和費用結算，徹底解決了“排隊難”的問題。二是承接贛州市“商保理賠共享平臺”開發(fā)試點，實現(xiàn)“醫(yī)保信息系統(tǒng)”與“商保理賠系統(tǒng)”無縫對接，理賠資料由醫(yī)療機構通過平臺上傳后，醫(yī)療機構、醫(yī)保部門、商業(yè)保險公司實現(xiàn)信息共享，徹底解決群眾報銷醫(yī)療費用“多頭跑”的問題。

4.加強部門協(xié)作，加大推廣應用。在建立了高效的協(xié)同機制，推動醫(yī)保部門、醫(yī)療機構和保險公司聯(lián)動協(xié)作后，短短三個月時間系統(tǒng)正式上線運行。聯(lián)合“支付寶”運營商，采取激勵機制，調動各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村（社區(qū)）以及定點醫(yī)療機構、藥店的積極性，協(xié)同推廣醫(yī)保電子憑證，提高“診間結算系統(tǒng)”使用率。參保群眾到定點醫(yī)藥機構就診購藥時，醫(yī)保定崗醫(yī)師和藥師引導幫助參保群眾激活醫(yī)保電子憑證。目前，石城縣所有定點醫(yī)療機構和藥店均安裝了醫(yī)保電子憑證掃碼設備，全縣參保群眾醫(yī)保電子憑證激活率達到70%以上，購藥就診從“卡時代”進入了“碼時代”。

三、發(fā)展成效

1.群眾就醫(yī)看病更加便捷，幸福感明顯增強。原來購藥就診必須回家“翻箱倒柜”找醫(yī)保卡，就診重復排隊等候時間長，現(xiàn)在只需帶智能手機在醫(yī)師診室掃醫(yī)保電子憑證“一站式”完成掛號和費用結算，取藥也無須等候，藥房根據(jù)系統(tǒng)顯示繳費信息提前分揀好藥品，看病就診花費的時間比原來縮短80%以上，醫(yī)院的環(huán)境秩序也由“鬧市”回歸到安靜；向商保公司申請醫(yī)藥費用理賠，由“多次跑”變成“一次不跑”，理賠周期由原來的30天縮短成3天，人民群眾的幸福感明顯增強。“商保理賠共享平臺”已在贛州全市推廣，“診間結算系統(tǒng)”已在石城縣二級醫(yī)療機構推廣。下一步將復制推廣至更大范圍，惠及更多群眾。

2.醫(yī)療機構和商保公司管理更趨精細，工作效率明顯提高。“商保理賠共享平臺”植入了理賠數(shù)據(jù)明細跨部門自動對賬功能，并且跨部門共享信息后，能有效杜絕手工上傳資料錯誤，實現(xiàn)精細管理，精準監(jiān)管。“診間結算系統(tǒng)”運行后，避免了人員擁堵，醫(yī)院管理更加有序，并且節(jié)約了掛號、繳費窗口的人力資源成本。

3.醫(yī)保部門對基金監(jiān)管更加精準，醫(yī)保治理能力明顯提升。商保理賠資料電子化共享，有利于溯源監(jiān)管。隨著費用結算端口前移到診室，同步將門診費用事前、事中監(jiān)管關口前置，特別是新增加了即時提醒功能，當出現(xiàn)特殊慢性病超量開藥、特定范圍功能檢查和限制性用藥超范圍時，立即出現(xiàn)警示，醫(yī)生即時糾正。結合醫(yī)療保障定崗醫(yī)師信用評定和管理，完善了相關功能模塊，提高了基金監(jiān)管的精準性。